地域生活支援事業に係る申請・届出様式について

一覧表を更新しました（令和6年9月20日）

更新したファイルにつきましては、「更新」と表示しています。

恐れ入りますが、各ファイルについては再度ダウンロードしていただき、ご提出いただきますようお願いいたします。

目次

指定登録申請
変更の届出
廃止・休止・再開の届出
指定更新申請
申請書等ダウンロード
提出先・お問い合わせ先

指定登録申請について

提出書類一覧表を確認し、本ページ下部に掲載している様式から必要書類をダウンロードしてください。

指定申請について(PDF)

指定申請に係る添付書類一覧

移動支援事業(Word)

日中一時支援（日中短期入所型）事業(Word)

訪問入浴サービス事業(Word)

地域活動支援センター事業(Word)

福祉ホーム事業(Wordファイル:44KB)

変更届出について

指定に係る事項のうち、変更があったときに届け出が必要な場合は、提出書類一覧をご確認の上、必要書類を揃えて提出してください。
届け出が必要な事項と提出書類については、以下の「変更時に必要な添付書類一覧」のとおりです。（変更届出は当該変更のあった日から10日以内に届け出てください。）

変更届出時に必要な提出書類一覧(PDF)　

廃止届・休止届・再開届について

事業を廃止又は休止しようとするときは、廃止又は休止の1月前までに届け出てください。

事業を再開したときは、再開した日から10日以内に届け出てください。

各届出書については本ページ下部に掲載しています。

指定更新申請について

提出書類一覧表を確認し、本ページ下部に掲載している様式から必要書類をダウンロードしてください。

指定更新に係る提出書類一覧(Word)　

申請書等ダウンロード　

指定様式

様式第1号(指定登録(更新)申請書)(Word)

様式第3号(変更届出書)(Word)

様式第4号(事業廃止(休止・再開)届出書)(Word)

記載例（休止用）(PDF)

記載例（廃止用）(PDF)

様式第1号の別紙（障害者総合支援法、児童福祉法及び介護保険法で既に指定を受けている事業について）(Excel)

付表　

付表1（移動支援事業）(Excel)更新

付表1-2（移動支援事業（所在地以外の場所での一部実施））(Excel)更新

付表2（日中一時支援事業）(Excel)更新

付表3（訪問入浴サービス事業）(Excel)更新

付表4（地域活動支援センター事業）(Excel)更新

付表5（福祉ホーム事業）(Excel)更新

添付書類　

（参考様式1）勤務の体制及び勤務形態一覧表(Excel)

（参考様式2）組織体制図(Excel)

（参考様式3）経歴書(Excel)

（参考様式4）実務経験（見込）証明書(Excel)

（参考様式5）平面図(Excel)

（参考様式6）居室面積等一覧表(Excel)

（参考様式7）設備･備品等一覧表(Excel)

（参考様式8）苦情解決措置の概要(Excel)

（参考様式9）主たる対象者を特定する理由(Excel)

（参考様式10）代理受領に係る申出書(Excel)

（参考様式11）誓約書(Excel)

（参考様式12）暴力団等の排除に関する誓約書(Excel)　

（参考様式13）定款・商業登記簿謄本 提出確約書(Excel)

（参考様式14）収支予算書（収入）(Excel)

（参考様式14）収支予算書（支出）(Excel)

（参考様式14）収支予算書（収入：福祉ホーム）(Excel)

（参考様式14）収支予算書（支出：福祉ホーム）(Excel)

（参考様式15）事業実施計画書(Excel)

（参考様式15）事業実施計画書（福祉ホーム）(Excel)

（参考様式16）食事提供体制加算に係る体制(Excel)

提出先・お問い合わせ先

地域福祉課　施設指導係（消防庁舎2階）

　郵便番号：675-8501
　住所： 加古川市加古川町北在家2000番地
　電話番号：079－427－9391
　メールアドレス：houjin@city.kakogawa.lg.jp