地域生活支援事業に係る申請・届出様式について
一覧表を更新しました（令和6年9月20日）
更新したファイルにつきましては、「更新」と表示しています。
恐れ入りますが、各ファイルについては再度ダウンロードしていただき、ご提出いただきますようお願いいたします。
目次
指定登録申請
変更の届出
廃止・休止・再開の届出
指定更新申請
申請書等ダウンロード
提出先・お問い合わせ先
指定登録申請について
提出書類一覧表を確認し、本ページ下部に掲載している様式から必要書類をダウンロードしてください。
指定申請に係る添付書類一覧
日中一時支援（日中短期入所型）事業(Wordファイル:39.5KB)
変更届出について
指定に係る事項のうち、変更があったときに届け出が必要な場合は、提出書類一覧をご確認の上、必要書類を揃えて提出してください。
届け出が必要な事項と提出書類については、以下の「変更時に必要な添付書類一覧」のとおりです。（変更届出は当該変更のあった日から10日以内に届け出てください。）
変更届出時に必要な提出書類一覧(PDFファイル:90.8KB)
廃止届・休止届・再開届について
事業を廃止又は休止しようとするときは、廃止又は休止の1月前までに届け出てください。
事業を再開したときは、再開した日から10日以内に届け出てください。
各届出書については本ページ下部に掲載しています。
指定更新申請について
提出書類一覧表を確認し、本ページ下部に掲載している様式から必要書類をダウンロードしてください。
指定更新に係る提出書類一覧(Wordファイル:30KB) 更新
申請書等ダウンロード
指定様式
様式第1号(指定登録(更新)申請書)(Wordファイル:49KB)
様式第4号(事業廃止(休止・再開)届出書)(Wordファイル:33KB)
様式第1号の別紙（障害者総合支援法、児童福祉法及び介護保険法で既に指定を受けている事業について）(Excelファイル:17.4KB)
付表
付表1-2（移動支援事業（所在地以外の場所での一部実施））(Excelファイル:14.3KB)
付表2（日中一時支援事業）(Excelファイル:16.8KB)
付表3（訪問入浴サービス事業）(Excelファイル:16.7KB)
付表4（地域活動支援センター事業）(Excelファイル:17.6KB)
付表5（福祉ホーム事業）(Excelファイル:16.5KB)
添付書類
（参考様式1）勤務の体制及び勤務形態一覧表(Excelファイル:29.9KB)
（参考様式2）組織体制図(Excelファイル:20.9KB)
（参考様式4）実務経験（見込）証明書(Excelファイル:14.4KB)
（参考様式6）居室面積等一覧表(Excelファイル:29.3KB)
（参考様式7）設備･備品等一覧表(Excelファイル:18.3KB)
（参考様式8）苦情解決措置の概要(Excelファイル:21.3KB)
（参考様式9）主たる対象者を特定する理由(Excelファイル:21.2KB)
（参考様式10）代理受領に係る申出書(Excelファイル:11.7KB)
（参考様式12）暴力団等の排除に関する誓約書(Excelファイル:9.4KB)
（参考様式13）定款・商業登記簿謄本 提出確約書(Excelファイル:11.9KB)
（参考様式14）収支予算書（収入）(Excelファイル:13.3KB)
（参考様式14）収支予算書（支出）(Excelファイル:14.3KB)
（参考様式14）収支予算書（収入：福祉ホーム）(Excelファイル:12.6KB)
（参考様式14）収支予算書（支出：福祉ホーム）(Excelファイル:13.8KB)
（参考様式15）事業実施計画書(Excelファイル:13.8KB)
（参考様式15）事業実施計画書（福祉ホーム）(Excelファイル:13.6KB)
（参考様式16）食事提供体制加算に係る体制(Excelファイル:16KB)
提出先・お問い合わせ先
法人指導課 施設指導係（消防庁舎2階）
郵便番号：675-8501
住所： 加古川市加古川町北在家2000番地
電話番号：079－427－9391
ファックス番号：079－421－2063
メールアドレス：houjin@city.kakogawa.lg.jp
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更新日：2024年09月20日