地域密着型サービス事業者に係る申請・届出様式について
運営基準・加算等の問い合わせについて
下記の問い合わせフォームは加古川市の指定を受ける介護サービス事業所（地域密着型サービス、居宅介護支援、介護予防支援、介護予防・日常生活支援総合事業）向けのものです。運営基準、加算内容等について加古川市へ確認したいことがあればご利用ください。
なお、回答には1週間程度かかる場合がありますのでご了承ください。
お知らせ
令和6年度報酬改定における経過措置の終了にかかる届け出について（令和7年3月）
令和6年度介護報酬改定に伴う経過措置が終了し、令和7年4月1日から、一部サービス事業所において業務継続計画（BCP）未策定減算及び身体拘束廃止未実施減算の適用が開始されます。
体制届の提出がない場合は「減算型」となりますので、適切に措置を講じていただいた上で、以下のとおり届出の提出をお願いいたします。
対象サービス
業務継続計画未策定減算
・定期巡回・随時対応型訪問介護看護
・夜間対応型訪問介護
身体拘束廃止未実施減算
・（介護予防）小規模多機能型居宅介護（短期利用型を含む）
・（介護予防）認知症対応型共同生活介護（短期利用型）
・地域密着型特定施設入居者生活介護(短期利用型）
・看護小規模多機能型居宅介護（短期利用型を含む）
※短期利用の届出をしていない認知症対応型共同生活介護事業所は届出は必要ありません。
提出書類
(1)（別紙3）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
(2)（別紙1-3）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（地域密着型サービス・地域密着型介護予防サービス）
提出期限
令和7年4月1日（必着）
※本件の届け出に限り、通常の提出期限とは異なる取扱いとなります。
※その他の加算等の提出期限は、加算を取得する前月の15日まで（認知症対応型共同生活介護、地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護は加算を取得する月の初日まで）です。
提出方法
次のいずれかの方法でご提出ください。
・電子申請届出システム
・メール
・持参
・郵送
目次
指定申請
変更の届出
加算・減算の届出
廃止・休止・再開の届出
指定更新申請
申請書等ダウンロード
お泊りデイについて
提出先・お問い合わせ先
指定申請について
指定申請にかかる留意事項について(PDFファイル:516KB)更新
（申請書類はページ下部よりダウンロードしてください。）
- 指定申請書類は、希望する指定日の1か月半前までにご提出ください。
（例： 令和5年9月1日指定希望の場合、 令和5年7月15日までに申請） - 指定の期間は、6年間とします。
手数料について
加古川市では、地方自治法第228条第1項の規定に基づき条例を制定しているため、下記の金額のとおり手数料を徴収しています。
- 地域密着型介護老人福祉施設 30,000円
- 地域密着型サービス 20,000円
（地域密着型介護老人福祉施設を除く） - 地域密着型介護予防サービス 14,000円
変更届出について
指定に係る事項のうち、変更があったときに届け出が必要な場合は、様式第2号 （変更届出書）及び添付書類を揃えて提出してください。
変更届出は当該変更のあった日から10日以内に届け出てください。
変更時に必要な提出書類一覧(PDFファイル:382.1KB)更新
・協力医療機関との連携に係る届出に関するページはこちらです。
運営規程の「従業者の員数」について
運営規程の「従業者の員数」に係る変更届の提出時期を統一します。運営規程の「従業者の員数」の変更については、毎年1回、7月1日時点の人員数を前年7月1日時点（新規事業者については新規指定日）と比較し、運営規程に変更がある場合のみ、毎年7月31日までに届出してください。
ただし、以下の職種はこの取り扱いの対象外としますので、従来どおり変更のあった日から10日以内に届け出てください。
・管理者（全サービス）
・介護支援専門員
また、「従業者の員数」の表記方法については、以下を参考にしてください。
・人員基準を満たす範囲で「〇人以上」と記載しても差し支えない。
・人員基準が人数で定められている場合は員数を、常勤換算数で定められている場合は常勤換算数を記載する。
・常勤、非常勤、専従、兼務の別は、記載を要しない。
※運営規程のその他の項目について変更する場合、併せて従業者の員数の変更について届出しても差し支えありません。
※人員数が変更になる場合は、人員基準への適合を自主点検してください。
※人員基準欠如になる場合は、人員数変更にかかる変更届が必要となります。
※人員数の変更により運営規程に変更が生じた場合、変更届の提出の有無に関わらず、運営規程の変更を行ってください。
※人員の員数変更により、体制状況一覧表に変更がある場合は、体制状況一覧表の変更届の提出に合わせて、人員数変更も届け出てください。
令和6年度介護報酬改定に伴う運営規程の変更について
令和6年度介護報酬改定に係る基準等の変更に伴い、運営規程の内容を変更する場合は、変更届の提出は不要です。事業所において、運営規程の修正をお願いします。
加算・減算の届出について
介護給付費算定に係る体制等に係る添付書類一覧（地域密着型サービス）(PDFファイル:315.5KB) 更新
届出に係る加算等の算定の開始時期
| 加算の変更内容 | サービス種類 | 届出日 | 報酬に反映される時期 |
| 加算をふやす場合 | （1）（介護予防）認知症対応型共同生活介護、地域密着型介護老人福祉施設入所者生活委介護 | 届出受理日が月の初日 | 当該月から |
| 届出受理日が月の初日以外 | 翌月から | ||
| （2）（1）以外のサービス | 届出受理日が15日以前 | 翌月から | |
| 届出受理日が16日以降 | 翌々月から | ||
| 加算をやめる場合 | 全サービス | 事由発生後、速やかに | 事由が発生した日から |
【参考】令和6年度介護報酬改定に関する内容については、厚生労働省のホームページをご確認ください。
（厚生労働省HP「令和6年度報酬改定について」）
https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_38790.html
廃止届・休止届・再開届について
事業を廃止又は休止しようとするときは、様式第3号 （廃止・休止届出書）を廃止又は休止の1か月前までに届け出てください。
介護職員処遇改善加算を算定している場合、介護職員処遇改善加算実績報告書を最終の加算の支払いがあった月の翌々月の末日までに提出してください。
事業を再開したときは、様式第2号の2 （再開届出書）を再開した日から10日以内に届け出てください。
（各届出書については、本ページ下部に掲載しています。）
指定更新申請について
事業所の指定には有効期間が設けられており、事業所は指定更新申請を行う必要があります。指定有効期限の 1ヶ月前までに 以下の書類を届け出てください。
（申請書類はページ下部よりダウンロードしてください。）
- 様式第5号 指定更新申請書
- （各サービスの）事業所の指定に係る記載事項
- （各サービスの）事業所の指定に係る記載事項 添付書類・チェックリスト
- 手数料納入通知書兼領収書の写し
※届出済みの内容から変更がある場合、「変更届出について」を確認し、変更届出及び添付書類を提出してください。
手数料について
加古川市では、地方自治法第228条第1項の規定に基づき条例を制定しているため、下記の金額のとおり手数料を徴収しています。
- 地域密着型介護老人福祉施設 15,000円
- 地域密着型サービス 10,000円
（地域密着型介護老人福祉施設を除く） - 地域密着型介護予防サービス 7,000円
申請書等ダウンロード
指定様式
別紙様式第二号（一） 指定申請書(Excelファイル:23.6KB)
別紙様式第二号（二） 指定更新申請書(Excelファイル:23.4KB)
別紙様式第二号（三） 廃止・休止届出書(Excelファイル:19.1KB)
【記載例】廃止・休止届出書（廃止用）(PDFファイル:189.4KB)
【記載例】廃止・休止届出書（休止用）(PDFファイル:193.9KB)
別紙様式第二号（四） 変更届出書(Excelファイル:19.2KB)
別紙様式第二号（五） 再開届出書(Excelファイル:16.7KB)
別紙様式第二号（六） 指定辞退届出書(Excelファイル:17.9KB)
付表・添付書類・チェックリスト
付表第二号（一）定期巡回・随時対応型訪問介護看護(Excelファイル:25.1KB)
添付書類・チェックリスト（定期巡回・随時対応型訪問介護看護）(Excelファイル:23.4KB)
付表第二号（二）夜間対応型訪問介護(Excelファイル:25.7KB)
添付書類・チェックリスト（夜間対応型訪問介護）(Excelファイル:23.4KB)
付表第二号（三）地域密着型通所介護（療養通所介護）(Excelファイル:44KB)
添付書類・チェックリスト（地域密着型通所介護（療養通所介護））(Excelファイル:21.9KB)
付表第二号（四）認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護(Excelファイル:46.6KB)
添付書類・チェックリスト（（予防）認知症対応型通所介護）(Excelファイル:24.9KB)
付表第二号（五）認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護（共用型）(Excelファイル:51.4KB)
添付書類・チェックリスト（（予防）認知症対応型通所介護（共用型））(Excelファイル:24.7KB)
付表第二号（六）小規模多機能型居宅介護事業所・介護予防小規模多機能型居宅介護(Excelファイル:35.9KB)
添付書類・チェックリスト（（予防）小規模多機能型居宅介護）(Excelファイル:29.4KB)
付表第二号（七）認知症対応型共同生活介護事業所・介護予防認知症対応型共同生活介護(Excelファイル:26.5KB)
添付書類・チェックリスト（（予防）認知症対応型共同生活介護）(Excelファイル:29.4KB)
付表第二号（八）地域密着型特定施設入居者生活介護(Excelファイル:25KB)
添付書類・チェックリスト（地域密着型特定施設入居者生活介護）(Excelファイル:26.9KB)
付表第二号（九）地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護(Excelファイル:32.4KB)
添付書類・チェックリスト（地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護）(Excelファイル:31.9KB)
付表第二号（十） 複合型サービス(Excelファイル:38.3KB)
添付書類・チェックリスト（複合型サービス）(Excelファイル:28.9KB)
共通様式
（標準様式1）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（夜間訪問）(Excelファイル:177.3KB)
（標準様式1）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（認知デイ）(Excelファイル:304KB)
（標準様式1）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（小多機）(Excelファイル:218.3KB)
（標準様式1）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（GH）(Excelファイル:217.5KB)
（標準様式1）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（特定施設）(Excelファイル:197KB)
（標準様式1）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（ミニ特）(Excelファイル:320.1KB)
（標準様式1）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（定期巡回）(Excelファイル:189.6KB)
（標準様式1）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（看多機）(Excelファイル:219.8KB)
（標準様式1）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（地密デイ）(Excelファイル:305.9KB)
（標準様式1）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（療養通所）(Excelファイル:290.8KB)
（標準様式4）設備等一覧表(Excelファイル:70.6KB)
（標準様式5）利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(Excelファイル:11.5KB)
（標準様式7）当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧(Excelファイル:10.9KB)
保険者が加古川市外の利用者一覧表 (EXCEL：16.5KB)
加古川市の被保険者に係る利用一覧表(みなし指定事業所) (EXCEL：12.5KB)
地域密着型サービスのみなし指定に係る利用終了連絡票(Wordファイル:21.5KB)
社会福祉法人等による利用者負担軽減申出書(Wordファイル:19.6KB)
社会福祉法人等による利用者負担軽減申出書【記載例】(PDFファイル:51.4KB)
・業務管理体制の整備に係る届出に関するページはこちらです。
介護給付費算定等に係るもの
（別紙3）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(Excelファイル:22.7KB)
（別紙1-3）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（地域密着型サービス・地域密着型介護予防サービス）(Excelファイル:87KB) 更新
（届出様式）感染症又は災害の発生を理由とする通所介護等の介護報酬による評価届出様式(Excelファイル:53.4KB)
お泊りデイについて
指定通所介護事業所等における宿泊サービスの実施に関する届出について(Wordファイル:22KB)
介護保険最新 情報 VOL.470 (PDF：417.7KB)
提出先・お問い合わせ先
地域福祉課 施設指導係（消防庁舎2階）
郵便番号：675-8501
住所： 加古川市加古川町北在家2000番地
電話番号：079－427－9391
ファックス番号：079－421－2063
メールアドレス：houjin@city.kakogawa.lg.jp
この記事に関するお問い合わせ先
担当課：地域福祉課 施設指導係（消防庁舎２階）
郵便番号：675-8501
住所：加古川市加古川町北在家2000
電話番号：079-427-9391
ファックス番号：079-421-2063
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更新日：2025年03月12日