住宅改修費支給申請書【受領委任払】

居宅介護(介護予防)住宅改修支給申請書(受領委任払)

受領委任払は、助成対象となる工事にかかった費用から介護保険給付費(申請上限額20万円のうち7割から9割)を除いた金額を被保険者が支払い、介護保険給付費は住宅改修事業者が直接市から受け取る支払方法です。
必ず介護保険課に事前申請書を提出し、審査を受けた後に工事を施工してください。
住宅改修事業者は、事前に「介護保険給付費及び住宅改造費助成金受領委任払事業者登録申請書兼振込口座指定届」を提出し、事業者登録番号を受理してください。

介護保険における住宅改修費の支給について(PDFファイル:106.5KB)

居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書（受領委任払）(PDFファイル:95.7KB)

居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書(受領委任払)の記入例(PDFファイル:116.4KB)

理由書(PDFファイル:62.1KB)

理由書　作成時の留意点(PDFファイル:88.8KB)

事業者登録申請書(PDFファイル:103.8KB)

承諾書（賃貸用）(PDFファイル:31.4KB)

承諾書（所有者が本人・配偶者以外の親族用）(PDFファイル:20.1KB)

変更届(PDFファイル:29.3KB)

取下書(PDFファイル:33.2KB)

無料

業者登録について

初めて受領委託払を申請される業者の方は、必ず届出が必要です。事業者登録申請書を提出してください。

受付窓口

市役所新館2階介護保険課(40番窓口)

申請に関して

住宅改修についてケアマネジャーなどに相談した後、下記のとおり申請してください。

住宅改修費支給の事前申請

工事着工前に、下記の書類を揃えて提出してください。

提出書類

• 居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書(受領委任払)
• 住宅改修が必要な理由書(ケアマネジャー等が作成したもの)
• 工事費見積書(内訳書)
• 改修予定の平面図
• 住宅改修前の写真(改修前の日付入りの写真、手すりや踏み台等の設置箇所がわかるようにマーカー等で記入してください。)
• 住宅所有者の承諾書（所有者が本人・配偶者以外の場合）
• その他必要書類（ユニットバスや便器の仕様書など）

（注意）「介護保険における住宅改修費の支給について」を必ずご覧ください。

申請書の提出後、対象工事の事前審査を行い、対象者に申請書の受理通知書を送ります。受理通知書が届いてから、着工してください。

住宅改修費支給の事後申請

工事完成後に、下記の書類を揃えて提出してください。

提出書類

• 住宅改修に要した費用の領収書(利用者負担分を支払った領収書)
• 請求明細書
• 住宅改修後の写真(改修後の日付入りの写真)
• 受理通知書(着工日、完成日を記入し、被保険者確認印を押印してください。)

（注意）「介護保険における住宅改修費の支給について」を必ずご覧ください。

上記の書類を審査し、住宅改修費の支給手続きを行います。

改修工事内容の変更について

原則として工事内容の変更は認められませんが、身体状況の変化などやむを得ない事情により工事内容を変更する場合は、直ちに介護保険課給付係までご連絡ください。（給付係直通：079-427-9125）

注意事項

事前相談や届出もなく、改修内容を変更して施工しないでください。（場合によっては、保険給付が受けられない可能性がありますので、ご注意ください。）

その他

住宅改造費(20万円を超え100万円までの工事で所得制限あり)の申請書類等もありますので、出来る限り、介護保険課の窓口までお越しいただき説明を受けてください。