介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費申請書（償還払・受領委任払）

【償還払】介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費事前申請書

【受領委任払】介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書

要介護（要支援）認定者（以下「要介護者等」という。）の生活の質の向上を図るため、住宅の一部を改修した場合に、対象工事に対して20万円までの費用を限度として、その9割（所得により8割または7割）相当額を支給します。※工事前に申請が必要です。

要介護者等は次の償還払か受領委任払のいずれかの方法で申請してください。
【償還払】
要介護者等は住宅改修事業者に住宅改修に要した費用を工事完了後に一旦全額支払います。
審査した結果、給付対象の改修工事と認められれば、支給対象額に保険給付率を乗じて得た額（以下、「介護保険給付費」という。）を要介護者等に支給します。
【受領委任払】
要介護者等は工事全体の金額から介護保険給付費を除いた金額を住宅改修事業者に支払い、介護保険給付費は要介護者等から受領を委任された住宅改修事業者が直接市から受け取ります。受領委任払については、保険料の滞納により給付制限を受けているなどの場合は利用できません。

※受領委任払の制度で申請される方は、事前に市介護保険課に受領委任払登録をしている住宅改修事業者をご利用ください。

※初めて受領委託払を申請される住宅改修事業者の方は、必ず届出が必要です。
「介護保険給付費及び住宅改造費助成金受領委任払事業者登録申請書兼振込口座指定届」を提出してください。

介護保険における住宅改修費の支給について(PDF)

介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費事前申請書（償還払）(Excel) / (PDF)

介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費事前申請書（償 還払）の記入例(PDF)

介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書（受領委任払）(Excel) / (PDF)

介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書（受領委任払）の記入例(PDF)

理由書(Excel) / (PDF)

写真貼布用台紙(Word) / (PDF)

【記入例】写真貼布用台紙（手すり）(PDF)

【記入例】写真貼布用台紙（段差解消）(PDF)

事業者登録申請書(PDF)

承諾書（賃貸用）(PDF)

承諾書（所有者が本人・配偶者以外の親族用）(PDF)

取下書(Word)/(PDF)

無料

対象となる工事

1. 手すりの取付け
2. 段差の解消
3. 滑りの防止及び移動の円滑化等のための床又は通路面の材料の変更
4. 引き戸等への扉の取替え
5. 洋式便器等への取替え
6. その他（1～5の改修に付帯して必要となる改修）

手続きの流れ

まずは「事前申請」の手続きをお願いします。その後、介護保険課で事前審査を行い、約2～3週間前後に要介護者等へ「受理通知書」（原本）を送付いたします。受領委任払の場合は、住宅改修事業者にも「受理通知書」（写し）を送付いたします。必ず受理通知書を確認後、工事着工してください。

工事完了後は、「事後申請」の手続きをお願いします。審査の結果、事後申請受付日の翌月末に住宅改修費が支給されます。

※償還払の制度で申請される方は、下記のページからオンラインによる申請手続きも可能です。

　介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請【事前申請】

　介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費の支給申請【事後申請】

注意事項

• 20万円を超える工事については、介護保険制度（20万円まで）とは別に住宅改造費助成事業（所得600万円以下）も併用して申請ができます。原則、住宅改造の申請は介護保険制度の住宅改修工事の初回申請時に限ります。
  ※住宅改造費助成事業についてはこちらをご覧ください。
• 申請書に個人番号を記載した場合は、マイナンバーの番号確認書類および本人確認書類が必要です。詳しくはこちらをご覧ください。

申請に必要な書類

（注意）申請前に「介護保険における住宅改修費の支給について」を必ずご確認ください。

• 事前申請

1. 【償還払の場合】介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費事前申請書
   【受領委任払の場合】介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書
2. 住宅改修が必要な理由書
   ・担当のケアマネジャー等に相談のうえ、作成してもらってください。
3. 住宅改修前の写真（撮影年月日が分かるもの）
4. 工事費見積書（宛名は本人）
5. 改修予定の図面（平面図）
6. 住宅所有者の承諾書
   ・名義が要介護者等本人又は配偶者の場合は不要
7. その他必要書類（ユニットバスや便器の仕様書など）

• 事後申請

1. 住宅改修に要した費用に係る領収書（原本、宛名は本人）
   ・償還払の場合は工事費全額の領収書を提出してください。
   ・受領委任払の場合は受理通知書に記載された利用者負担額の領収書を提出してください。
2. 工事費内訳書（宛名は本人）
3. 住宅改修後の写真（撮影年月日が分かるもの）
4. 【償還払の場合】
   ・受理通知書
   ・介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書（要介護者等がお亡くなりの場合は、別途申立書が必要）
   【受領委任払の場合】
   ・受理通知書

改修工事内容の変更や取下げについて

事前相談や届出もなく、改修内容を変更して施工しないでください。保険給付が受けられない可能性があります。

なお、身体状況の変化などやむを得ない事情により工事内容等を変更する場合は、必ず着工前に介護保険課給付係までご連絡いただき、必要書類をそろえて申請してください。

改修工事を中止する場合であっても、取下げの申請が必要です。

以下のいずれかの方法で申請可能です。

• 窓口での申請

　　　市役所本館2階　介護保険課（窓口40番）にて申請をしてください。

• オンラインでの申請

　　　オンラインによる申請は下記のページから手続きができます。

　　　介護保険住宅改修費支給申請の工事内容変更の届出

　　　介護保険住宅改修費支給申請の取下げ