介護保険負担限度額認定申請書

低所得の人の施設サービス利用（ショートステイ含む）が困難とならないように、申請により認められた場合は、食費・居住費（滞在費）の負担額が軽減されます。負担限度額の認定をうけた人は所得に応じた額を自己負担し、残りの基準費用額との差額分は介護保険から給付されます（特定入所者介護サービス費）。

≪対象となるサービス≫

・介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）

・介護老人保健施設

・介護医療院

・地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護（地域密着型養護老人ホーム）

・短期入所生活介護、短期入所療養介護（ショートステイ）

※通所系サービス（デイサービス等）や、一部の地域密着型サービス（小規模多機能型居宅介護、グループホーム等）を利用した時の食費・居住費（滞在費）は軽減されません（全額自己負担）。

低所得の方が施設を利用した場合の食費・居住費の負担軽減について(PDFファイル:510.6KB)

介護保険負担限度額認定申請書(PDFファイル:294KB)

【記入例】介護保険負担限度額認定申請書(PDFファイル:401.9KB)

対象要件

要介護（要支援）認定を受けていて、次の1.と2.の両方にあてはまる人、または生活保護受給者

1. 本人および世帯全員（世帯分離している配偶者（内縁関係の者を含む）も含む）が市・県民税非課税

2. 本人及び配偶者（世帯分離している者、内縁関係の者を含む）の預貯金等資産の状況が、該当する利用者負担段階の基準額以下（下表参照）

※1 老齢福祉年金・・・明治44年4月1日以前に生まれた人などで、一定の所得がない人や、ほかの年金を受給できない人に支給される年金

※2 年金収入額・・・障害年金や遺族年金など税法上非課税であるものを含む

※3 その他の合計所得金額・・・介護保険制度における合計所得金額（各収入から必要経費に相当する金額を控除した額の合計額）から、年金にかかる雑所得（マイナスの場合は0円として計算）を引いた額

※4 資産に含まれるもの・・・資産性があり、換金性が高く、価格評価が容易なもの

（例：預貯金（普通・定期・定期積立等）、有価証券、金・銀等の貴金属、投資信託、タンス預金等の現金、負債等）

※　第2号被保険者（40～64歳の人）は、いずれの負担段階であっても、資産の状況が単身：1,000万円以下、夫婦：2,000万円以下であれば対象となります。

以下のフロー図も対象になるかどうかの確認にご活用ください。

負担限度額認定対象確認フロー図(PNG:224.7KB)

費用（日額）

＜負担限度額＞

（　）内の金額は、介護老人福祉施設に入所した場合または短期入所生活介護を利用した場合の額です。

＜基準費用額（全額自己負担した場合の平均的な費用の額＞

（　）内の金額は、介護老人福祉施設に入所した場合または短期入所生活介護を利用した場合の額です。

全額自己負担する場合の実際の費用額は、施設と利用者の間で契約により決められるため、施設によって異なります。

費用額の詳細については、入所（予定）施設にお問い合わせください。

手続き方法

• 窓口での申請
  市役所本館2階　介護保険課（40番窓口）にて申請をしてください。お近くの市民センター及び東加古川市民総合サービスプラザでも受け付けています。
• 郵送での申請
  （宛先）〒675-8501　加古川市加古川町北在家2000番地　　　加古川市 福祉部 介護保険課
• オンラインでの申請
  オンラインによる申請はこちらから手続きができます。

申請に必要なもの

• 介護保険負担限度額認定申請書
• 本人および配偶者名義の預貯金等資産の状況がわかる通帳・証書等（以下の「申請にかかる注意事項」についても、ご確認ください）
• 印鑑（自署の場合不要。夫婦の場合は二つ）
• 申請書に個人番号を記載した場合は、マイナンバーの番号確認書類および本人確認書類が必要です。

  詳しくはこちらをご覧ください。

申請にかかる注意事項

• 同意書については、自署（代筆の場合は、記名・押印）してください。
• 申請者本人及び配偶者の預貯金通帳等の写しは、「金融機関名」「口座番号」「口座名義人」「最新の残高」および「定期預金の明細欄（預入の有無にかかわらず、明細欄があれば必要）」のページの写しが必要です。また、年金振込通帳の場合は、最新の「年金振込額」がわかるページを添付してください。普通預金・定期預金にかかわらず、複数ある場合は全て提出してください。
• 預貯金等の資産の範囲については、上記「電子ファイル」の「低所得の方が施設を利用した場合の食費・居住費の負担軽減について(PDFファイル:510.6KB)」を確認してください。
• 負担限度額認定の適用は、原則として申請受付日の属する月の初日から有効となり、月を遡っての適用は行いません。
• 認定証の有効期間は、申請月から次の7月末日までとなります。8月以降も引き続き認定を受けたい場合は、毎年更新の申請が必要です。（既に認定証をお持ちの方へは、毎年6月中旬頃に別途案内を送付しますので、忘れず申請してください。）

市民税課税世帯における食費・居住費の特例減額措置について

市・県民税課税世帯の人は、食費・居住費の減額は受けられませんが、世帯員（別世帯の配偶者含む）が2名以上の世帯で、介護保険施設に入所し、食費・居住費を負担した結果、残された世帯員の在宅での生計が困難となる場合、一定の要件をすべて満たす人については、食費・居住費の減額を受けることができます。

詳しくは下記をご覧ください。

市民税課税世帯における食費・居住費の特例減額措置について(PDFファイル:72.1KB)