介護保険負担限度額認定申請書

低所得の人の施設サービス利用（ショートステイ含む）が困難とならないように、申請により認められた場合は、食費・居住費（滞在費）の負担額が軽減されます。負担限度額の認定をうけた人は所得に応じた額を自己負担し、残りの基準費用額との差額分は介護保険から給付されます（特定入所者介護サービス費）。

≪対象となるサービス≫

・介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）

・介護老人保健施設

・介護療養型医療施設（療養病床等）

・介護医療院

・地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護（地域密着型養護老人ホーム）

・短期入所生活介護、短期入所療養介護（ショートステイ）

※通所系サービス（デイサービス等）や、一部の地域密着型サービス（小規模多機能型居宅介護、グループホーム等）を利用した時の食費・居住費（滞在費）は軽減されません（全額自己負担）。

低所得の方が施設を利用した場合の食費・居住費の負担軽減について(PDFファイル:511.7KB)

介護保険負担限度額認定申請書(PDFファイル:294KB)

【記入例】介護保険負担限度額認定申請書(PDFファイル:401.9KB)

対象要件

要介護（要支援）認定を受けていて、次の1.と2.の両方にあてはまる人、または生活保護受給者

1. 本人および世帯全員（世帯分離している配偶者（内縁関係の者を含む）も含む）が市・県民税非課税

2. 本人及び配偶者（世帯分離している者、内縁関係の者を含む）の預貯金等資産の状況が、該当する利用者負担段階の基準額以下（下表参照）

※1 老齢福祉年金・・・明治44年4月1日以前に生まれた人などで、一定の所得がない人や、ほかの年金を受給できない人に支給される年金

※2 年金収入額・・・障害年金や遺族年金など税法上非課税であるものを含む

※3 その他の合計所得金額・・・介護保険制度における合計所得金額（各収入から必要経費に相当する金額を控除した額の合計額）から、年金にかかる雑所得（マイナスの場合は0円として計算）を引いた額

※4 資産に含まれるもの・・・資産性があり、換金性が高く、価格評価が容易なもの

（例：預貯金（普通・定期・定期積立等）、有価証券、金・銀等の貴金属、投資信託、タンス預金等の現金、負債等）

※　第2号被保険者（40～64歳の人）は、いずれの負担段階であっても、資産の状況が単身：1,000万円以下、夫婦：2,000万円以下であれば対象となります。

以下のフロー図も対象になるかどうかの確認にご活用ください。

負担限度額認定対象確認フロー図(PNG:224.7KB)

費用（日額）

＜負担限度額＞

＜基準費用額（全額自己負担した場合の平均的な費用の額＞

・全額自己負担する場合の実際の費用額は、施設と利用者の間で契約により決められるため、施設によって異なります。

・費用額の詳細については、入所（予定）施設にお問い合わせください。

手続き方法

• 窓口での申請
  市役所新館2階　介護保険課（40番窓口）にて申請をしてください。お近くの市民センター及び東加古川市民総合サービスプラザでも受け付けています。
• 郵送での申請
  （宛先）〒675-8501　加古川市加古川町北在家2000番地　　加古川市 福祉部 介護保険課
• オンラインでの申請
  オンラインによる申請はこちらから手続きができます。

申請に必要なもの

• 介護保険負担限度額認定申請書
• 本人および配偶者名義の預貯金等資産の状況がわかる通帳・証書等（以下の「申請にかかる注意事項」についても、ご確認ください）
• 印鑑（自署の場合不要。夫婦の場合は二つ）
• 申請書に個人番号を記載した場合は、マイナンバーの番号確認書類および本人確認書類が必要です。

  詳しくはこちらをご覧ください。

申請にかかる注意事項

• 同意書については、自署（代筆の場合は、記名・押印）してください。
• 申請者本人及び配偶者の預貯金通帳等の写しは、「金融機関名」「口座番号」「口座名義人」「最新の残高」および「定期預金の明細欄（預入の有無にかかわらず、明細欄があれば必要）」のページの写しが必要です。また、年金振込通帳の場合は、最新の「年金振込額」がわかるページを添付してください。普通預金・定期預金にかかわらず、複数ある場合は全て提出してください。
• 預貯金等の資産の範囲については、上記「電子ファイル」の「低所得の方が施設を利用した場合の食費・居住費の負担軽減について(PDFファイル:511.7KB)」を確認してください。
• 負担限度額認定の適用は、原則として申請受付日の属する月の初日から有効となり、月を遡っての適用は行いません。
• 認定証の有効期間は、申請月から次の7月末日までとなります。8月以降も引き続き認定を受けたい場合は、毎年更新の申請が必要です。（既に認定証をお持ちの方へは、毎年6月中旬頃に別途案内を送付しますので、忘れず申請してください。）

市民税課税世帯における食費・居住費の特例減額措置について

市・県民税課税世帯の人は、食費・居住費の減額は受けられませんが、世帯員（別世帯の配偶者含む）が2名以上の世帯で、介護保険施設に入所し、食費・居住費を負担した結果、残された世帯員の在宅での生計が困難となる場合、一定の要件をすべて満たす人については、食費・居住費の減額を受けることができます。

詳しくは下記をご覧ください。

市民税課税世帯における食費・居住費の特例減額措置について(PDFファイル:72.1KB)