高額介護(介護予防)サービス費等支給申請書

更新日:2022年03月31日

高額介護(介護予防)サービス費等支給申請書の詳細
申請書名 高額介護(介護予防)サービス費等支給申請書
説明 同月内のサービスにかかる自己負担額の合計が高額になり上限額を超えた時、その超えた額を高額介護(介護予防)サービス費・高額介護予防サービス費相当事業(以下「高額介護サービス費等」という。)として支給を受ける場合に申請します。(詳しくはこちら
申請書のサイズ A4縦
電子ファイル 高額介護(介護予防)サービス費等支給申請書(PDFファイル:47.9KB)
【記入例】高額介護(介護予防)サービス費等支給申請書(PDFファイル:61.2KB)
手数料 無料
補足

受付窓口

市役所新館2階介護保険課(40番窓口)

申請に関して

  • 被保険者番号は介護保険被保険者証でご確認ください。
  • 被保険者本人の口座を記入してください。
  • 申請書に個人番号を記載した場合は、マイナンバーの番号確認書類および本人確認書類が必要です。

 詳しくはこちらをご覧ください。

備考

  • 支給までに2ヶ月から3ヵ月かかります。
  • 領収書の添付は不要です。
  • 申請書の提出は、高額介護サービス費が支給される初回時のみ必要です。

【注意】初回提出以降に一定額を超過することが確認された場 合、初回申請時に指定された口座に自動的に振り込みます。

お問い合わせ先 担当課:介護保険課(新館2階)
郵便番号:675-8501
住所:加古川市加古川町北在家2000
電話番号:079-427-9125
ファックス番号:079-424-1322
問合せメールはこちら
みなさまのご意見をお聞かせください
このページの内容は分かりやすかったですか。
このページは見つけやすかったですか。