介護予防・日常生活支援総合事業者に係る申請・届出様式について

更新日:2019年12月23日

お知らせ

提出書類一覧を差し替えました(令和元年12月1日)

各種様式等を差し替えました。 
(差し替えたファイルについては【差し替え】を表示しています)

恐れ入りますが、各ファイルについては再度ダウンロードいただき、ご確認の上、作成をお願いします。

目次

指定申請
変更の届出
加算、減算の届出
廃止・休止・再開の届出
指定更新申請
申請書等ダウンロード
提出先・お問い合わせ先

指定申請について

加古川市で指定が受けられるサービスは次のとおりです。

訪問型サービス

介護予防型訪問サービス・ターミナル支援型訪問サービス

従前の介護予防訪問介護相当サービス

生活援助型訪問サービス

緩和した基準によるサービス

通所型サービス

介護予防型通所サービス

従前の介護予防通所介護相当サービス

トレーニング型通所サービス

緩和した基準によるサービス

 

提出書類一覧(新規指定申請)【差し替え】

(申請書類はページ下部よりダウンロードしてください。)

  • 指定希望日の1か月前までにご提出ください。
    (例: 平成30年9月1日指定希望の場合、 平成30年7月31日までに申請)
  • 指定の期間は、6年間とします。ただし、同一の事業所で一体的に訪問介護・通所介護・地域密着型通所介護を運営している場合は、当該事業の指定の満了の日までとします。

 

変更の届出について

指定に係る事項のうち、変更があったときに届け出が必要な場合は、様式第4号 (変更届出書)及び添付書類を揃えて提出してください。

変更届出は当該変更のあった日から10日以内に届け出てください。

変更時に必要な添付書類一覧 更新

加算、減算の届出について

提出書類一覧(加算、減算)

  • 事業所評価加算に関するページはこちらです。
  • 処遇改善加算に関するページはこちらです。
  • 特定処遇改善加算に関するページはこちらです。

 

廃止・休止・再開の届出について

事業を廃止又は休止しようとするときは、様式第5号 (廃止・休止届出書)及び以下の添付書類を廃止又は休止の1か月前までに届け出てください。

  • 利用者への措置が記載された書類(利用者の引き継ぎ予定先一覧等)を添付してください。届出の時点で措置が未定の場合は、決定次第、提出してください。
  • 介護職員処遇改善加算を算定している場合、介護職員処遇改善実績報告書を最終の介護報酬を受けた月の翌々月の末日までに提出してください。


事業を再開したときは、様式第6号 (再開届出書)を再開した日から10日以内に届け出てください。

(申請書類はページ下部よりダウンロードしてください。)

 

指定更新申請について

事業者の指定には有効期間が設けられており、事業者は指定更新申請を行う必要があります。
指定有効期限の1か月前までに届け出てください。

提出書類一覧(指定更新)
(申請書類はページ下部よりダウンロードしてください。)

 

申請書等ダウンロード

指定様式

(様式1)指定申請書 (WORD:65.5KB)     〈記載例〉 (PDF:86.8KB)

(様式4)変更届出書 (WORD:41KB)      〈記載例〉 (PDF:73.3KB)

(様式5)廃止・休止届出書 (WORD:42KB)   〈記載例〉 (PDF:63.7KB)

(様式6)再開届出書 (WORD:38.5KB)     〈記載例〉 (PDF:49.2KB)

(様式7)指定更新申請書 (WORD:62.5KB)   〈記載例〉 (PDF:85.4KB)

付表

(付表1-1)介護予防型訪問サービス・ターミナル支援型訪問サービス事業者の指定に係る記載事項 (WORD:64.5KB)

(付表1-2)生活援助型訪問サービス事業者の指定に係る記載事項 (WORD:61KB)

(付表2-1)介護予防型通所サービス事業者の指定に係る記載事項 (WORD:64KB)

(付表2-2)トレーニング型通所サービス事業者の指定に係る記載事項 (WORD:64KB)

その他の指定様式

介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書 (WORD:25.5KB)

(別紙)介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表(Excelブック:18.1KB)【差し替え】

誓約書 (EXCEL:1.2MB)

トレーニング型通所サービス実施計画書 (WORD:15.7KB)

参考様式

(参考様式1)経歴書 (EXCEL:18.4KB)【差し替え】 

(参考様式2)設備・備品一覧表 (WORD:30KB)

(参考様式3)利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (WORD:14.5KB)

(参考様式5)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 (EXCEL:30KB)

 

提出先・お問い合わせ先

高齢者・地域福祉課 法人指導係(本館2階)

 郵便番号:675-8501
 住所: 加古川市加古川町北在家2000番地
 電話番号:079-427-9391
 ファックス番号:079-421-2063
 メールアドレス:fukushi@city.kakogawa.lg.jp

 

 

 

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