介護予防・日常生活支援総合事業者に係る申請・届出様式について

更新日:2022年10月07日

お知らせ

提出書類一覧等を更新しました(令和4年10月1日)

提出書類一覧等を更新しました。

更新したファイルにつきましては、「更新」と表示しています。

恐れ入りますが、各ファイルについては再度ダウンロードしていただき、ご提出いただきますようお願いいたします。

 

【参考】令和3年度介護報酬改定に関する内容については、厚生労働省のホームページ又は市ホームページをご確認ください。

 ■令和3年度介護報酬改定について(厚労省ホームページ)

 ■総合事業の概要について(市ホームページ)

 ■サービスコード表及び単位数表マスタについて(市ホームページ)

 

目次

サービスの種類
指定申請
変更の届出
加算、減算の届出
廃止・休止・再開の届出
指定更新申請
申請書等ダウンロード
提出先・お問い合わせ先

サービスの種類

加古川市で指定が受けられる総合事業のサービスは次のとおりです。

訪問型サービス

1.介護予防型訪問サービス・ターミナル支援型訪問サービス

従前の介護予防訪問介護に相当するサービス

2.生活援助型訪問サービス

緩和した基準によるサービス

通所型サービス

1.介護予防型通所サービス

従前の介護予防通所介護に相当するサービス

2.トレーニング型通所サービス

緩和した基準によるサービス

指定申請について

 提出書類一覧(新規指定申請)(PDFファイル:254.8KB) 

(申請書類はページ下部よりダウンロードしてください。)

  • 指定希望日の1か月半前までにご提出ください。
    (例: 令和4年9月1日指定希望の場合、 令和4年7月15日までに申請)
  • 指定の期間は、6年間とします。ただし、同一の事業所で一体的に訪問介護・通所介護・地域密着型通所介護を運営している場合は、当該事業の指定の満了の日までとします。

 

変更の届出について

指定に係る事項のうち、変更があったときに届け出が必要な場合は、様式第4号 (変更届出書)及び添付書類を揃えて提出してください。

変更届出は当該変更のあった日から10日以内に届け出てください。

変更時に必要な提出書類一覧(PDFファイル:92.1KB) 変更

運営規程の「従業者の員数」について

運営規程の「従業者の員数」に係る変更届の提出時期を統一します。運営規程の「従業者の員数」の変更については、毎年1回、7月1日時点の人員数を前年7月1日時点(新規事業者については新規指定日)と比較し、運営規程に変更がある場合のみ、毎年7月31日までに届出してください。

ただし、以下の職種はこの取り扱いの対象外としますので、従来どおり変更のあった日から10日以内に届け出てください。

・管理者

・サービス提供責任者

また、「従業者の員数」の表記方法については、以下を参考にしてください。

・人員基準を満たす範囲で「〇人以上」と記載しても差し支えない。

・人員基準が人数で定められている場合は員数を、常勤換算数で定められている場合は常勤換算数を記載する。

・常勤、非常勤、専従、兼務の別は、記載を要しない。

※運営規程のその他の項目について変更する場合、併せて従業者の員数の変更について届出しても差し支えありません。

※人員数が変更になる場合は、人員基準への適合を自主点検してください。

※人員基準欠如になる場合は、人員数変更にかかる変更届が必要となります。

※人員数の変更により運営規程に変更が生じた場合、変更届の提出の有無に関わらず、運営規程の変更を行ってください。

※人員の員数変更により、体制状況一覧表に変更がある場合は、体制状況一覧表の変更届の提出に合わせて、人員数変更も届け出てください。

加算、減算の届出について

提出書類一覧(加算、減算)(PDFファイル:78.2KB) 

届出に係る加算等の算定の開始時期
加算の変更内容 届出日 報酬に反映される時期
加算をふやす場合 届出受理日が15日以前 翌月から
届出受理日が16日以降 翌々月から
加算をやめる場合 事由発生後、速やかに 事由が発生した日から

 

  • 事業所評価加算に関するページはこちらです。
  • 処遇改善加算、特定処遇改善加算に関するページはこちらです。

 

廃止・休止・再開の届出について

事業を廃止又は休止しようとするときは、様式第5号 (廃止・休止届出書)及び以下の添付書類を廃止又は休止の1か月前までに届け出てください。

  • 利用者への措置が記載された書類(利用者の引き継ぎ予定先一覧等)を添付してください。届出の時点で措置が未定の場合は、決定次第、提出してください。
  • 介護職員処遇改善加算を算定している場合、介護職員処遇改善実績報告書を最終の介護報酬を受けた月の翌々月の末日までに提出してください。


事業を再開したときは、様式第6号 (再開届出書)を再開した日から10日以内に届け出てください。

(申請書類はページ下部よりダウンロードしてください。)

 

指定更新申請について

事業者の指定には有効期間が設けられており、事業者は指定更新申請を行う必要があります。
指定有効期限の1か月前までに届け出てください。

提出書類一覧(指定更新)(Wordファイル:42KB) 
(申請書類はページ下部よりダウンロードしてください。)

 

申請書等ダウンロード

指定様式

(様式1)指定申請書(Wordファイル:61.5KB)   〈記載例〉(PDFファイル:86.8KB)

(様式4)変更届出書(Wordファイル:20.5KB)   〈記載例〉(PDFファイル:71.7KB) 

(様式5)廃止・休止届出書(Wordファイル:17.4KB)   〈記載例〉(PDFファイル:70.3KB) 

(様式6)再開届出書(Wordファイル:17.1KB)   〈記載例〉(PDFファイル:50.8KB) 

(様式7)指定更新申請書(Wordファイル:62.5KB)   〈記載例〉(PDFファイル:84.4KB) 

 

付表

(付表1-1)介護予防型訪問サービス・ターミナル支援型訪問サービス事業者の指定に係る記載事項(Excelファイル:21.5KB) 

(付表1-2)生活援助型訪問サービス事業者の指定に係る記載事項(Excelファイル:21.4KB)

(付表2-1)介護予防型通所サービス事業所の指定に係る記載事項(Excelファイル:21.6KB)

(付表2-2)トレーニング型通所サービス事業者の指定に係る記載事項(Excelファイル:21.6KB)

 

共通様式

(参考様式1)従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表【訪問型サービス】(Excelファイル:92KB) 更新

(参考様式1)従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表【通所型サービス】(Excelファイル:262.6KB) 更新

(参考様式2)経歴書(Excelファイル:17.9KB)  

(参考様式3)平面図(Excelファイル:12.1KB)  

(参考様式4)設備等一覧表(Excelファイル:46.4KB)  

(参考様式5)利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(Excelファイル:11.3KB)  

誓約書(Excelファイル:1.2MB) 

トレーニング型通所サービス実施計画書 (WORD:15.7KB)

実務経験証明書(Excelファイル:27KB) 

 

介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係るもの

介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書(Excelファイル:18.1KB) 

(別紙)介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表(Excelファイル:33KB)

介護予防・日常生活支援総合事業者による事業費の割引に係る割引率の設定について(Excelファイル:13.4KB) 

サービス提供体制強化加算に関する届出書(通所型サービス)(Excelファイル:18.2KB) 

 

提出先・お問い合わせ先

法人指導課 施設指導係(消防庁舎2階) 

 郵便番号:675-8501
 住所: 加古川市加古川町北在家2000番地
 電話番号:079-427-9391
 ファックス番号:079-421-2063
 メールアドレス:houjin@city.kakogawa.lg.jp 

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