居宅介護支援事業者に係る申請・届出様式について

更新日:2022年10月07日

お知らせ

提出書類一覧等を更新しました(令和4年10月1日)

提出書類一覧等を更新しました。

更新したファイルにつきましては、「更新」と表示しています。

恐れ入りますが、各ファイルについては再度ダウンロードしていただき、ご提出いただきますようお願いいたします。

 

【参考】令和3年度介護報酬改定に関する内容については、厚生労働省のホームページをご確認ください。

 (ホームページ)https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000188411_00034.html

 

目次

指定申請
変更の届出
加算、減算の届出
廃止・休止・再開の届出
指定更新申請
申請書等ダウンロード
兵庫県からの権限移譲について
提出先・お問い合わせ先
 

 

新規指定申請について

提出書類一覧表を確認し、本ページ下部に掲載している様式から必要書類をダウンロードしてください。

指定申請について(PDFファイル:210.2KB) 

指定申請に係る添付書類一覧(PDFファイル:105.2KB) 

 

手数料について

加古川市では、地方自治法第228条第1項の規定に基づき条例を制定しているため、下記の金額のとおり手数料を徴収しています。

新規指定申請時には手数料を納付し、申請書に納付したことが確認できる「領収書の写し」を添付する必要があります。(事前に納付書を送付します)

従前の「兵庫県収入証紙による納付」ではありませんので、ご注意ください。

 ■新規指定申請 20,000円

 

変更届出について

指定に係る事項のうち、変更があったときに届け出が必要な場合は、様式第2号(変更届出書)及び添付書類を揃えて提出してください。
届け出が必要な事項と添付書類については、以下の「変更時に必要な提出書類一覧」のとおりです。

変更時に必要な提出書類一覧(PDFファイル:90.9KB)  更新

変更届出は当該変更のあった日から10日以内に届け出てください。

運営規程の「従業者の員数」について

運営規程の「従業者の員数」に係る変更届の提出時期を統一します。運営規程の「従業者の員数」の変更については、毎年1回、7月1日時点の人員数を前年7月1日時点(新規事業者については新規指定日)と比較し、運営規程に変更がある場合のみ、毎年7月31日までに届出してください。

ただし、以下の職種はこの取り扱いの対象外としますので、従来どおり変更のあった日から10日以内に届け出てください。

・管理者

・介護支援専門員

また、「従業者の員数」の表記方法については、以下を参考にしてください。

・人員基準を満たす範囲で「〇人以上」と記載しても差し支えない。

・人員基準が人数で定められている場合は員数を、常勤換算数で定められている場合は常勤換算数を記載する。

・常勤、非常勤、専従、兼務の別は、記載を要しない。

※運営規程のその他の項目について変更する場合、併せて従業者の員数の変更について届出しても差し支えありません。

※人員数が変更になる場合は、人員基準への適合を自主点検してください。

※人員基準欠如になる場合は、人員数変更にかかる変更届が必要となります。

※人員数の変更により運営規程に変更が生じた場合、変更届の提出の有無に関わらず、運営規程の変更を行ってください。

※人員の員数変更により、体制状況一覧表に変更がある場合は、体制状況一覧表の変更届の提出に合わせて、人員数変更も届け出てください。

 

加算・減算について

介護給付費算定に係る体制等に係る添付書類一覧(PDFファイル:67.1KB) 

届出に係る加算等の算定の開始時期
加算の変更内容 届出日 報酬に反映される時期
加算をふやす場合 届出受理日が15日以前 翌月から
届出受理日が16日以降 翌々月から
加算をやめる場合 事由発生後、速やかに 事由が発生した日から

 

廃止届・休止届・再開届について

事業を廃止又は休止しようとするときは、廃止又は休止の1月前までに届け出てください。

•利用者への措置が記載された書類(利用者の引き継ぎ予定先一覧表等)を添付してください。

事業を再開したときは、再開した日から10日以内に届け出てください。

各届出書については本ページ下部に掲載しています。

 

指定更新申請について

提出書類一覧表を確認し、本ページ下部に掲載している様式から必要書類をダウンロードしてください。

指定更新申請に係る添付書類一覧(Wordファイル:53KB) 

 

手数料について

加古川市では、地方自治法第228条第1項の規定に基づき条例を制定しているため、下記の金額のとおり手数料を徴収しています。

指定更新申請時には手数料を納付し、申請書に納付したことが確認できる「領収書の写し」を添付する必要があります。(事前に納付書を送付します)

従前の「兵庫県収入証紙による納付」ではありませんので、ご注意ください。

 ■指定更新申請 10,000円

 

申請書等ダウンロード

指定様式 

様式第1号(指定申請書)(Excelファイル:26.1KB) 

記載例(PDFファイル:186.7KB) 

 

様式第2号(変更届出書)(Excelファイル:21.5KB)

記載例(PDFファイル:89.2KB) 

 

様式第3号(再開届出書)(Excelファイル:19.8KB) 

記載例(PDFファイル:62.7KB) 

 

様式第4号(廃止・休止届出書)(Excelファイル:22.1KB) 

記載例(休止用)(PDFファイル:101.6KB) 

記載例(廃止用)(PDFファイル:97.2KB) 

 

様式第5号(辞退届出書)(Excelファイル:21.1KB) 

記載例(PDFファイル:75.1KB) 

 

様式第6号(指定更新申請書)(Excelファイル:23.4KB) 

記載例(PDFファイル:89.3KB) 

 

付表 

付表10(Excelファイル:18.7KB) 

 

添付書類 

(参考様式1)従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表【居宅介護支援・介護予防支援】(Excelファイル:87.6KB) 更新

(参考様式2)経歴書(Excelファイル:17.9KB) 

(参考様式3)平面図(Excelファイル:12.1KB) 

(参考様式5)利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(Excelファイル:11.3KB) 

(参考様式7)当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧(Excelファイル:11.1KB) 

誓約書(Excelファイル:1.2MB) 

管理者確保のための計画書(Excelファイル:19.6KB) 

 

介護給付費算定等に係るもの

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(Excelファイル:23.3KB) 

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(別紙1)(居宅介護支援)(Excelファイル:22.4KB) 

(別紙10-3)特定事業所加算・特定事業所医療介護連携加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書(Excelファイル:17.7KB) 

(別紙10-4)特定事業所加算(A)に係る届出書(居宅介護支援事業所)(Excelファイル:15.5KB) 

(別紙10-5)情報通信機器等の活用等の体制に係る届出書(Excelファイル:14.9KB) 

(別紙10-6)特定事業所集中減算判定票(居宅介護支援事業所)(Excelファイル:105KB) 

 

  <関連リンク>

特定事業所加算について(兵庫県のページ)

特定事業所集中減算の判定の手続きについて(加古川市のページ)

 

留意事項

 居宅介護支援費におけるターミナルケアマネジメント加算の請求については、留意事項通知において「在宅で死亡した利用者の死亡月に加算することとするが、利用者の居宅を最後に訪問した日の属する月と、利用者の死亡月が異なる場合には、死亡月に算定することとする」とされているところです。
 一方で、国保連合会のシステム審査では死亡月に加算のみを単独請求できない仕様となっているため、厚生労働省よりその取扱いに関する通知がありました。実際の請求にあたっては下記の点に留意していただくようにお願いします。


 ◆利用者の居宅を最後に訪問した日の属する月と、利用者の死亡月が異なる場合には、「利用者の居宅を最後に訪問した日の属する月」に算定すること。
 ◆既に「利用者の居宅を最後に訪問した日の属する月」の請求が終わっている場合は、当該月の請求を過誤(取り下げ)し、ターミナルケアマネジメント加算を追加する形で再請求を行うこと。

事務連絡(PDF:66KB) (居宅介護支援費に係るターミナルケアマネジメント加算の取扱いについて)

 ※なお、この取扱いはシステム改修が終了するまでのものであり、システム改修後の正式な取扱いについては追って厚生労働省からの通知があり次第、市のホームページでお知らせします。

 

兵庫県からの権限移譲について

平成30年4月1日から居宅介護支援の指定、指導権限が都道府県から市町村に移譲されます。

詳細については以下の兵庫県のページをご確認ください。

居宅介護支援の市町への指定・指導権限の移譲について

 

提出先・お問い合わせ先

法人指導課 指導施設係(消防庁舎2階) 

 郵便番号:675-8501
 住所: 加古川市加古川町北在家2000番地
 電話番号:079-427-9391
 ファックス番号:079-421-2063
 メールアドレス:houjin@city.kakogawa.lg.jp 

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