高額介護(介護予防)サービス費等支給申請書

同じ月に利用した介護サービスで、1割～3割の自己負担の合計額（同じ世帯内に複数の利用者がいる場合には、世帯合計額）が一定額を超えたときは、申請により超えた分を高額介護（介護予防）サービス費・高額介護予防サービス費相当事業（以下「高額介護サービス費等」という。）として支給を受ける場合に申請します。

以下は高額介護サービス費等の対象となりません。

• 福祉用具購入費の利用者負担分
• 住宅改修費の利用者負担分
• 施設サービス等における食費・居住費・日常生活費など、介護保険給付対象外である利用者自己負担分
• 支給限度額を超える利用者負担分

利用者負担上限額について

利用者負担上限額一覧

償還払い・受領委任払いについて

高額介護サービス費の支給については、償還払いと受領委任払いの方法があります。

介護保険施設に入院・入所している場合は、1ヶ月の利用者負担が上限額までとなる受領委任払いも可能です。詳しくは施設にお問い合わせください。（同じ世帯内に介護保険のサービスを受けている利用者が複数いる場合は、受領委任払いの申請はできません。）

※初めて支給対象となる方には、加古川市から勧奨通知をお送りしています。

※初回提出以降は、1ヶ月の介護保険サービスの利用者負担が上限額を超えた月がある場合は、初回申請時に指定された口座に自動的に振り込みます。

※領収書の添付は不要です。

申請方法

• 窓口での申請
  市役所本館2階　介護保険課（窓口40番）もしくはお近くの市民センター及び東加古川市民総合サービスプラザにて申請をしてください。
• オンラインでの申請
  オンラインによる申請は下記のページから手続きができます。

　　  高額介護（介護予防）サービス費の支給申請

介護保険と医療保険の利用者負担が高額になった場合

介護保険と医療保険の両方の自己負担額を年間で合算して一定額を超えた場合は、その超えた額が支給される高額医療・高額介護合算制度があります。
詳しくは加入している医療保険者または介護保険課までお問い合わせください。