障害福祉サービス各種申請書
1 障害福祉サービス等申請書について
障害福祉サービス、障害児通所支援、地域生活支援事業を利用する場合に提出が必要です。
2 計画相談事業所（変更）届出書について
計画相談支援事業所の依頼、変更又は、モニタリング期間を変更する場合に提出が必要です。
計画相談支援事業所（変更）届出書(Wordファイル:34.5KB)
3 利用者負担上限額管理事務依頼（変更）届出書
上限額管理事業所の依頼（変更）又は取消をする場合に提出が必要です。
4 受給者証記載事項変更届出書について
住所や保護者名の変更等、受給者証の記載内容を変更する場合に提出が必要です。
5 受給者証再交付申請書について
受給者証を汚損又は紛失し、再交付する場合に提出が必要です。
6 受給者証送付先変更届出書
更新案内書類や受給者証発行時の送付先を変更する場合に提出が必要です。
7 障害福祉サービスの支給終了月についての同意書
障害福祉サービスの更新等における支給終了月を変更する場合に、サービス等利用計画案と合わせて提出が必要です。
※次のすべてを満たした場合に可能とします。
ア 障害支援区分の認定を受けていないこと
イ 利用する各サービス事業所から同意を得ていること（口頭同意可）
手続き方法について
上記の申請書に必要事項を記入し（手書き可）印刷した上で、下記の添付資料と共にご提出をお願いいたします。
添付資料について
1、2、3、4・・・本人確認書類、受給者証、番号確認書類
5、6・・・申請書、本人確認書類、番号確認書類
本人確認書類及び番号確認書類の詳細については、以下をご確認ください。
番号確認と本人確認を行います
平成28年1月から申請時にマイナンバーが必要となりました。
つきましては、下記のとおり障がい者本人（18歳未満の障がい児の場合は障がい児本人と保護者）の番号確認書類と本人確認書類をお持ちください。
マイナンバーカードがある場合
「マイナンバーカード」のみで番号確認と本人確認ができます。
マイナンバーカードがない場合
番号確認書類と本人確認書類をお持ちください。
番号確認書類（次のうちいずれか1点）
通知カード、番号付住民票の写し、番号付住民票記載事項証明書
本人確認書類（申請時において有効なものに限ります。）
・1点で良いもの
身体障害者手帳、療育手帳、精神障害者保健福祉手帳、運転免許証、パスポート、在留カードなど官公署の発行した顔写真のある書類
・2点必要なもの
健康保険証、国民年金手帳、各種受給者証など顔写真なしの身分証明書類
この記事に関するお問い合わせ先
郵便番号：675-8501
住所：加古川市加古川町北在家2000
電話番号：079-427-3626
ファックス番号：079-422-8360
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更新日：2022年10月31日