医療券・調剤券発行依頼書
医療券・調剤券発行依頼書
原則、保護受給者からの申請に基づき発行しておりますが、医療券・調剤券の発行が無い場合は、お手数ですがファックスで依頼いただくようお願いします。
※医療券調剤券の情報がオンラインで確認出来ず、紙の券も届いていない方の分のみ依頼してください。
※対象者が2名までの場合は、電話でも受け付けしています。
※必要事項が記載されていれば任意の様式でも構いません。
＜依頼書様式（医科・歯科）＞
医療券発行依頼書（医科・歯科）(Excelファイル:11.4KB)
医療券発行依頼書（医科・歯科）(PDFファイル:45.7KB)
＜依頼書様式（薬局）＞
＜依頼書様式（訪問看護ステーション）＞
医療券発行依頼書（訪問看護）(Excelファイル:11.7KB)
医療券発行依頼書（訪問看護）(PDFファイル:43.4KB)
【医療券調剤券発行に関する問い合わせ・ファックス送信先】
加古川市役所 生活福祉課 医療福祉係
電話番号：079-427-3063 ファックス番号：079-421-2063
更新日：2026年01月30日