訪問調査票

調査票様式

　加古川市と要介護認定調査委託業務契約を締結し、要介護認定調査を行っている事業所等が使用する様式です。

特記事項に関して、「1－7 歩行」「1－10 洗身」「2－2 移動」「2－4 食事摂取」「2－5 排尿・2－6 排便」「2－10・2－11 衣服の着脱」「5－5 買い物」「5－6 簡単な調理」と7群においては、調査結果に関わらず、どのような状態で行っているのか等を必ず特記事項に記入してください。
特記事項の様式については、どの項目の記述かが明確であれば所定の用紙でなくても構いません。通常ご利用の様式等があれば、別途作成されたものを添付してください。
黒又は青のボールペンで記入してください。
片面印刷にて作成してください。

　認定調査の実施にあたっては、厚生労働省より出ている認定調査員テキストに従い、公平かつ公正な調査を行ってください。

担当課：介護保険課（本館2階）
郵便番号：675-8501
住所：加古川市加古川町北在家2000
電話番号：079-427-9220
ファックス番号：079-424-1322
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