情報提供

介護サービス計画作成のための情報提供

情報提供申込書兼誓約書

介護サービス計画作成のための情報提供申込書兼誓約書（居宅）(PDFファイル:84.7KB)

介護サービス計画作成のための情報提供申込書兼誓約書（施設）(PDFファイル:78.7KB)

※令和5年4月1日から性別記入欄廃止に伴い、様式を変更いたしました。

情報提供同意書

情報提供承諾書 (PDF：34.8KB)

認定申請時に情報提供に係る本人の同意署名がなかった場合に添付いただく書類です。

郵送手続きについて

介護サービス計画作成のための情報提供申込みに係る郵送手続きについて(PDFファイル:56.9KB)

※窓口・郵送申請ともに、コピー代は無料です。なお、郵送による申請の場合は、切手を貼った返信用封筒を同封してください。（目安として、1件3枚の場合、長3サイズ封筒に94 円切手、2件の場合は角2サイズ封筒に140 円切手が必要です。料金が不足する場合は、受取人払で送付します。）

施設入所のための情報提供

情報提供申請書

要介護認定に係る個人情報提供申請書(PDFファイル:119.7KB)

【記入例】要介護認定に係る個人情報提供申請書(PDFファイル:141.1KB)

施設への入所申込書の様式については、申込みをされる各施設へお問合せください。

主治医意見書は、主治医の同意が必要なため、提供に日数がかかる場合があります。また、主治医の同意が無い場合は、提供できません。

申請時には、申請者の本人確認書類（免許証等）の提示が必要です。

本人確認書類について、詳しくはこちら(PDFファイル:311.2KB)をご覧ください。

郵送手続きについて

施設入所のための情報提供申込みに係る郵送手続きについて(PDFファイル:81.8KB)

※窓口・郵送申請ともに、コピー代は無料です。なお、郵送による申請の場合は、切手を貼った返信用封筒を同封してください。（目安として、1件3枚の場合、長3サイズ封筒に94 円切手、2件の場合は角2サイズ封筒に140 円切手が必要です。料金が不足する場合は、受取人払で送付します。）

※申請者の本人確認書類を添付してください。本人確認書類についてはこちら(PDFファイル:311.2KB)をご覧ください。