居宅介護(介護予防)サービス費等支給申請書

更新日:2019年12月23日

居宅介護(介護予防)サービス費等支給申請書の詳細
申請書名 居宅介護(介護予防)サービス費等支給申請書
説明 サービス費用をいったん全額自己負担した時、自己負担額を除いた金額の支給を受ける場合に申請します。
申請書のサイズ A4縦
電子ファイル 居宅介護(介護予防)サービス費等支給申請書(PDF:86.2KB)
介護予防・日常生活支援総合事業費支給申請書(PDF:85.1KB)
手数料 無料
補足

受付窓口

  • 市役所新館2階介護保険課(40番窓口)
  • お近くの市民センターでも受け付けています。

申請に関して

  • 被保険者番号は介護保険被保険者証をみて記入してください。
  • 申請書には印鑑を押印してください(2ヶ所)
  • 領収書とサービス提供証明書を添付してください。
  • 被保険者本人の口座を記入してください。

備考

サービスをケアプランに基づかず利用した場合等が対象となります。

お問い合わせ先 担当課:介護保険課(新館2階)
郵便番号:675-8501
住所:加古川市加古川町北在家2000
電話番号:079-427-9125
ファックス番号:079-424-1322
問合せメールはこちら
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