福祉用具購入費支給申請書〈償還払〉

介護保険における福祉用具購入費の支給について(PDF)

居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書（償還払）(PDF)

居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書（償還払）の記入例(PDF)

委任状(福祉用具購入費)(PDF)

対象となる特定福祉用具

• 腰掛便座
• 自動排泄処理装置の交換可能部品
• 排泄予測支援機器
• 入浴補助用具
• 簡易浴槽
• 移動用リフトのつり具

手続きの流れ

いったん購入費用の全額を指定特定福祉用具販売事業所にお支払いください。その後、必要書類をそろえたうえで申請してください。購入費用の9割（所得により8割または7割）相当額を、申請月の翌月末頃に口座振込します。

以下のいずれかの方法で申請可能です。

• 窓口での申請

　　   市役所新館2階　介護保険課（窓口40番）にて申請をしてください。

• オンラインでの申請

　　   オンラインによる申請はこちらから手続きができます。

申請に必要な書類

• 介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書（償還払用）
• カタログの写し（購入した用具が掲載されているページ）
• 領収書（原本、宛名は本人、金額は費用の全額、福祉用具名称を記載）
• 内訳書※1枚の領収書で2つ以上の用具を購入する場合
• 委任状※代理の方（家族のみ）の口座へ振込を希望される場合

※「排泄予測支援機器」を購入の場合は次の書類も必要です

• 排泄予測支援機器　確認調書
• 膀胱機能の医学的な所見を確認した以下のいずれかの書類

1. 介護認定審査における主治医の意見書
2. サービス担当者会議等における医師の所見
3. 介護支援専門員等が聴取した居宅サービス計画等に記載する医師の所見 
4. 個別に取得した医師の診断書等　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

対象期間・支給上限額

対象期間

　同一年度（購入期間が4月1日から翌年3月31日までの間）

支給限度額

　10万円（消費税含む）までの費用を限度として、その購入費用の9割（所得により8割または7割）相当額（上限は9万円）

注意事項

• 都道府県の指定を受けた福祉用具販売事業者からの購入に限り、福祉用具購入費を支給します。
• 加古川市では、公益財団法人テクノエイド協会の福祉用具情報システム（TAIS）に「販売」マークが掲載された商品を給付対象とします。