介護保険居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書

要介護の方の居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書です。

小規模多機能型居宅介護及び看護小規模多機能型居宅介護の居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書です。

要支援の方及び事業対象者の方の居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書です。

• 届出書の作成にあたっては、事前に指定居宅介護支援事業者と連絡をとり、相談しながら記入してください。
• 開始（変更）年月日については、よく確認したうえで記入、提出してください。

• 届出書を事業者に代行してもらうこともできます。事業者からの提出の場合、下記通り取り扱います。

窓口での申請

• 被保険者証の添付がある場合、登録後の被保険者証を事業者宛にお渡しします。
• 被保険者証の添付がない場合、登録後の被保険者証を被保険者宛に送付します。

郵送での申請

• 被保険者証及び返信用封筒の添付がある場合、登録後の被保険者証を事業者宛に返送します。
• 被保険者証、返信用封筒のいずれかの添付がない場合、登録後の被保険者証を被保険者宛に送付します。

• ケアプラン（居宅介護サービス計画）は自分で作成することもできますが、毎月書類を作成するなど相当な手間を要しますので、指定居宅介護支援事業者のケアマネジャー（介護支援専門員）に作成を依頼することをお勧めします。
• 令和5年4月1日から性別記入欄廃止に伴い、様式を変更いたしました。