介護保険居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書
（介護）居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書
（介護）居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 (PDFファイル: 91.1KB)
要介護の方の居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書です。
（小規模・看多機）居宅サービス計画作成依頼（変更）届出
（小規模・看多機）居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 (PDFファイル: 113.2KB)
小規模多機能型居宅介護及び看護小規模多機能型居宅介護の居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書です。
（予防・総合事業）介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書
（予防・総合事業）介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書 (PDFファイル: 112.0KB)
要支援の方及び事業対象者の方の居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書です。
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出取り下げ書（3種共通）
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出取り下げ書 (PDFファイル: 17.6KB)
申請に関して
●届出書の作成にあたっては、事前に指定居宅介護支援事業者と連絡をとり、相談しながら記入してください。
●介護保険被保険者証も一緒に提出してください。
●開始（変更）年月日については、よく確認したうえで記入、提出してください。
備考
ケアプラン（居宅介護サービス計画）は自分で作成することもできますが、毎月書類を作成するなど相当な手間を要しますので、指定居宅介護支援事業者のケアマネジャー（介護支援専門員）に作成を依頼することをお勧めします。
届出書の提出を事業者に代行してもらうこともできますが、依頼する場合は代行手数料が必要かどうか確認してください。
※令和5年4月1日から性別記入欄廃止に伴い、様式を変更いたしました。
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更新日：2024年04月01日