情報提供

更新日:2019年12月23日

介護サービス計画作成のための情報提供

情報提供申込書兼誓約書

介護サービス計画作成のための情報提供申込書兼誓約書(居宅)(PDFファイル:36.3KB)

介護サービス計画作成のための情報提供申込書兼誓約書(施設)(PDFファイル:36.9KB)

情報提供同意書

情報提供承諾書 (PDF:34.8KB)

認定申請時に情報提供に係る本人の同意署名がなかった場合に添付いただく書類です。

郵送手続きについて

介護サービス計画作成のための情報提供申込みに係る郵送手続きについて(PDFファイル:56.9KB)

※令和2年7月1日からは、窓口・郵送申請ともに、コピー代を無料とします。なお、郵送による申請の場合は、切手を貼った返信用封筒を同封してください。(目安として、1件3枚の場合、長3サイズ封筒に94 円切手、2件の場合は角2サイズ封筒に140 円切手が必要です。料金が不足する場合は、受取人払で送付します。)

 

施設入所のための情報提供

情報提供申請書

要介護認定に係る個人情報提供申請書(PDFファイル:66.4KB)

【記入例】要介護認定に係る個人情報提供申請書(PDFファイル:78.3KB)

施設への入所申込書の様式 については、申込みをされる各施設へお問合せください。

主治医意見書は、主治医の同意が必要なため、提供に日数がかかる場合があります。また、主治医の同意が無い場合は、提供できません。

郵送手続きについて

施設入所のための情報提供申込みに係る郵送手続きについて(PDFファイル:47.9KB)

※令和2年7月1日からは、窓口・郵送申請ともに、コピー代を無料とします。なお、郵送による申請の場合は、切手を貼った返信用封筒を同封してください。(目安として、1件3枚の場合、長3サイズ封筒に94 円切手、2件の場合は角2サイズ封筒に140 円切手が必要です。料金が不足する場合は、受取人払で送付します。)

 

 

この記事に関するお問い合わせ先

担当課:介護保険課(新館2階)
郵便番号:675-8501
住所:加古川市加古川町北在家2000
電話番号:079-427-9220
ファックス番号:079-424-1322
問合せメールはこちら
みなさまのご意見をお聞かせください
このページの内容は分かりやすかったですか。
このページは見つけやすかったですか。