自己作成の届出について

更新日:2021年04月01日

 見込み違いの暫定ケアプランを利用した場合で、居宅介護支援事業所と地域包括支援センターが被保険者のプランについて情報共有がされていない場合などは自己作成となります。

 提出期限は毎月2日です。2日が閉庁日の場合は、直前の開庁日。期限後受付分は翌月受付分として処理させていただきます。

提出書類

  1. 居宅サービス計画自己作成届出書 (PDF:43.4KB)
  2. 第1表居宅サービス計画書(1)
  3. 第2表居宅サービス計画書(2)
  4. 第7表サービス利用表(兼居宅サービス計画)(認定結果に基づいたサービスに置き換えたもの)
  5. 第8表サービス利用表別表(注意1)
  6. 給付管理票(様式第十一(附則第二条関係)) (PDF:75KB)
    給付管理票(記載例) (PDF:86.4KB)

重要

対象月中に総合事業サービスを利用した場合の必要書類について

 総合事業サービス利用者に対する要介護状態区分の見込み違いにより給付管理を行えない場合、上記の提出書類以外に、以下の追加書類が必要となります。

対象となる請求

 対象月のサービスの中に総合事業サービス(A1~A6)を含むもの

追加書類(上記の提出書類のほか)

  1. 介護保険居宅介護(介護予防)サービス費等支給申請書(PDFファイル:87.4KB)
    介護予防・日常生活支援総合事業費支給申請書(PDFファイル:86.7KB) (PDF:85.1KB)
  2. 委任状(介護給付)(PDFファイル:32.8KB)
    委任状(総合事業)(PDFファイル:32.9KB)
  3. 領収書(原本)
  4. サービス提供証明書(介護給付)(PDFファイル:283.4KB)
    サービス提供証明書(総合事業)(PDFファイル:246.7KB)

 同月内に複数の要介護状態区分が存在する場合、それぞれの区分のサービスごとに1~4が必要です。

 総合事業サービスを含む場合は、同月内に提供された全てのサービスについて国保連を通じての審査・支払が行われません。従って、加古川市が各サービス事業所へ保険請求分の支払いを行うこととなります。

この記事に関するお問い合わせ先

担当課:介護保険課(新館2階)
郵便番号:675-8501
住所:加古川市加古川町北在家2000
電話番号:079-427-9125
ファックス番号:079-424-1322
問合せメールはこちら

みなさまのご意見をお聞かせください
このページの内容は分かりやすかったですか。
このページは見つけやすかったですか。