介護保険負担限度額・特定負担限度額差額支給申請書

介護保険負担限度額認定を受けている方が、やむを得ない理由で認定証を事業者に提示をすることができず、食費・居住費（滞在費）について負担限度額が適用されていない額を負担した場合に、支払った額と負担限度額認定が適用された金額との差額を申請により支給するものです。

支給対象となるかについては、以下の補足欄の「制度の対象者」をご確認ください。

介護保険負担限度額・特定負担限度額差額支給申請書(PDFファイル:50.7KB)

【記入例】介護保険負担限度額・特定負担限度額差額支給申請書(PDFファイル:75.8KB)

制度の対象者

以下の1～4の全てを満たしている方。

1. 負担限度額認定の対象となる介護保険サービスを利用している
2. 負担限度額の認定期間内に負担した食費・居住費（滞在費）である
3. 領収書の日付から2年を経過していない
4. 支払った食費・居住費（滞在費）が国の定める基準費用額以下である

申請に関して

• 記入例を確認し、申請書の太枠内を全てご記入ください。
• 領収書（食費・居住費の単価と利用日数の明細がわかるもの）を添付してください。
• 申請書に個人番号を記載した場合は、マイナンバーの番号確認書類および本人確認書類が必要です。

受付窓口

• 市役所新館2階介護保険課(40番窓口)