福祉用具購入費支給申請書〈受領委任払〉

介護保険における福祉用具購入費の支給について(PDF)

居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書（受領委任払）(PDF)

居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書（受領委任払）の記入例(PDF)

事業者登録申請書(PDF)

購入内容変更届(PDF)

取下書(PDFファイル:36.9KB)

対象となる特定福祉用具

• 腰掛便座
• 自動排泄処理装置の交換可能部品
• 排泄予測支援機器
• 入浴補助用具
• 簡易浴槽
• 移動用リフトのつり具

手続きの流れ

まずは介護保険課窓口で「事前申請」の手続きをお願いします。その後、介護保険課で事前審査を行い、対象の方と販売事業者宛に「受理通知書」を送付いたしますので、販売事業者に「受理通知書」に記載の利用者負担額（所得により福祉用具購入費用の1割～3割）分をお支払いください。購入後は、介護保険課窓口で「事後申請」の手続きをお願いします。

申請に必要な書類

事前申請

• 介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書（受領委任払）
• カタログの写し（購入予定の用具が掲載されているページ）
• 見積書（購入予定の福祉用具の名称・金額が記載されたもの）

※「排泄予測支援機器」を購入の場合は次の書類も必要です

• 排泄予測支援機器　確認調書
• 膀胱機能の医学的な所見を確認した以下のいずれかの書類

1. 介護認定審査における主治医の意見書
2. サービス担当者会議等における医師の所見
3. 介護支援専門員等が聴取した居宅サービス計画等に記載する医師の所見 
4. 個別に取得した医師の診断書等　

事後申請

• 領収書（原本、宛名は本人、金額は「受理通知書」の利用者負担額、福祉用具名称を記載）
• 請求明細書（原本、宛名は本人）
• 受理通知書　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

対象期間・自己負担額

対象期間

　同一年度（購入期間が4月1日から翌年3月31日までの間）

自己負担額

　10万円（消費税含む）までの費用を限度として、その購入費用の1割（所得により2割または3割）分

購入する福祉用具に変更などがある場合の手続きについて

原則として、購入する福祉用具の変更はできませんが、やむを得ない場合は必ず購入前に、次のとおり手続きをお願いします。

・購入する福祉用具が変更または一部不要となる場合

　⇒「購入内容変更届」に変更後の見積書とカタログを添えて、申請してください。その後、介護保険課で審査を行い、対象の方と販売事業者に変更後の受理通知を送付いたします。

・購入する福祉用具が全て不要となる場合

　⇒「取下書」に「受理通知」を添えて、申請してください。

以下のいずれかの方法で申請可能です。

• 窓口での申請

　　　市役所新館2階　介護保険課（窓口40番）にて申請をしてください。

• オンラインでの申請

　　　オンラインによる申請は下記のページから手続きができます。

　　　介護保険福祉用具購入費支給申請の購入内容変更の届出

　　　介護保険福祉用具購入費支給申請の取下げ

注意事項

• 受領委任払の制度を利用される方は、事前に市介護保険課に受領委任払登録をしている福祉用具販売事業者から購入してください。
• 公益財団法人テクノエイド協会の福祉用具情報システム（TAIS）に「販売」マークが掲載された商品が給付対象です。