地域密着型サービス事業者に係る申請・届出様式について

更新日:2022年10月07日

お知らせ

提出書類一覧等を更新しました(令和4年10月1日)

提出書類一覧等を更新しました。

更新したファイルにつきましては、「更新」と表示しています。

恐れ入りますが、各ファイルについては再度ダウンロードしていただき、ご提出いただきますようお願いいたします。

 

【参考】令和3年度介護報酬改定に関する内容については、厚生労働省のホームページをご確認ください。

 (ホームページ)https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000188411_00034.html

 

目次

指定申請
変更の届出
加算、減算の届出
廃止・休止・再開の届出
指定更新申請
申請書等ダウンロード
お泊りデイについて
提出先・お問い合わせ先
 

  • 総合事業に関するページはこちらです。
  • 業務管理体制に関するページはこちらです。
  • 認知症介護研修に関するページはこちらです。

 

指定申請について

提出書類一覧(新規指定)(PDFファイル:210.2KB) 

(申請書類はページ下部よりダウンロードしてください。)

  • 指定希望日の1か月前までにご提出ください。
    (例: 平成30年9月1日指定希望の場合、 平成30年7月31日までに申請)
  • 指定の期間は、6年間とします。

 

手数料について

加古川市では、地方自治法第228条第1項の規定に基づき条例を制定しているため、下記の金額のとおり手数料を徴収しています。

 

  • 地域密着型介護老人福祉施設      30,000円
  • 地域密着型サービス          20,000円
    (地域密着型介護老人福祉施設を除く)
  • 地域密着型介護予防サービス      14,000円

 

変更届出について

指定に係る事項のうち、変更があったときに届け出が必要な場合は、様式第2号 (変更届出書)及び添付書類を揃えて提出してください。

変更届出は当該変更のあった日から10日以内に届け出てください。

変更時に必要な提出書類一覧(PDFファイル:108.2KB) 更新

運営規程の「従業者の員数」について

運営規程の「従業者の員数」に係る変更届の提出時期を統一します。運営規程の「従業者の員数」の変更については、毎年1回、7月1日時点の人員数を前年7月1日時点(新規事業者については新規指定日)と比較し、運営規程に変更がある場合のみ、毎年7月31日までに届出してください。

ただし、以下の職種はこの取り扱いの対象外としますので、従来どおり変更のあった日から10日以内に届け出てください。

・管理者(全サービス)

・介護支援専門員  

また、「従業者の員数」の表記方法については、以下を参考にしてください。

・人員基準を満たす範囲で「〇人以上」と記載しても差し支えない。

・人員基準が人数で定められている場合は員数を、常勤換算数で定められている場合は常勤換算数を記載する。

・常勤、非常勤、専従、兼務の別は、記載を要しない。

※運営規程のその他の項目について変更する場合、併せて従業者の員数の変更について届出しても差し支えありません。

※人員数が変更になる場合は、人員基準への適合を自主点検してください。

※人員基準欠如になる場合は、人員数変更にかかる変更届が必要となります。

※人員数の変更により運営規程に変更が生じた場合、変更届の提出の有無に関わらず、運営規程の変更を行ってください。

※人員の員数変更により、体制状況一覧表に変更がある場合は、体制状況一覧表の変更届の提出に合わせて、人員数変更も届け出てください。

加算・減算の届出について

介護給付費算定に係る体制等に係る添付書類一覧(PDFファイル:183.9KB) 

届出に係る加算等の算定の開始時期
加算の変更内容 サービス種類 届出日 報酬に反映される時期
加算をふやす場合 (1)(介護予防)認知症対応型共同生活介護、地域密着型介護老人福祉施設入所者生活委介護 届出受理日が月の初日 当該月から
届出受理日が月の初日以外 翌月から
(2)(1)以外のサービス 届出受理日が15日以前 翌月から
届出受理日が16日以降 翌々月から
加算をやめる場合 全サービス 事由発生後、速やかに 事由が発生した日から

 

  • ADL維持等加算に関するページはこちらです。
  • 加古川市独自報酬に関するページはこちらです。
  • 処遇改善加算、特定処遇改善加算に関するページはこちらです。

 

廃止届・休止届・再開届について

事業を廃止又は休止しようとするときは、廃止又は休止の 1ヶ月前 までに届け出て下さい。

  • 利用者への措置が記載された書類(利用者の引き継ぎ予定先一覧表等)を添付してください。
  • 介護職員処遇改善加算を算定している場合、介護職員処遇改善加算実績報告書を最終の介護報酬を受けた月の翌々月の末日までに提出してください。

 

事業を再開したときは、再開した日から10日以内に届け出てください。

(各届出書については、本ページ下部に掲載しています。)

 

指定更新申請について

事業所の指定には有効期間が設けられており、事業所は指定更新申請を行う必要があります。指定有効期限の 1ヶ月までに 届け出てください。

提出書類一覧(指定更新)(Wordファイル:53KB) 

 

手数料について

加古川市では、地方自治法第228条第1項の規定に基づき条例を制定しているため、下記の金額のとおり手数料を徴収しています。

 

  • 地域密着型介護老人福祉施設      15,000円
  • 地域密着型サービス          10,000円
    (地域密着型介護老人福祉施設を除く)
  • 地域密着型介護予防サービス      7,000円

 

 

申請書等ダウンロード

指定様式  

様式第1号(指定申請書)(Excelファイル:26.1KB) 

記載例(PDFファイル:186.7KB) 

 

様式第2号(変更届出書)(Excelファイル:21.5KB) 

記載例(PDFファイル:89.2KB) 

 

様式第3号(再開届出書)(Excelファイル:19.8KB) 

記載例(PDFファイル:62.7KB) 

 

様式第4号(廃止・休止届出書)(Excelファイル:22.1KB) 

記載例(休止用)(PDFファイル:101.6KB) 

記載例(廃止用)(PDFファイル:97.2KB) 

 

様式第5号(辞退届出書)(Excelファイル:21.1KB) 

記載例(PDFファイル:75.1KB) 

 

様式第6号(指定更新申請書)(Excelファイル:23.4KB) 

記載例(PDFファイル:89.3KB) 

 

付表 

付表1夜間対応型訪問介護(Excelファイル:19.7KB) 

付表2-1認知症対応型通所介護(単独型 併設型)(Excelファイル:21.3KB) 

付表2-2認知症対応型通所介護(共用型)(Excelファイル:22.6KB) 

付表3小規模多機能型居宅介護(Excelファイル:30.4KB) 

付表4認知症対応型共同生活介護(Excelファイル:21.6KB) 

付表6地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護(Excelファイル:26.9KB) 

付表7定期巡回・ 随時対応型訪問介護看護(Excelファイル:20.3KB) 

付表8看護小規模多機能型居宅介護(Excelファイル:34.3KB) 

付表9地域密着型通所介護(療養通所介護)(Excelファイル:15.8KB) 

 

別添

夜間対応型訪問介護(PDFファイル:110KB) 

認知症対応型通所介護(PDFファイル:113.2KB) 

小規模多機能居宅介護(PDFファイル:124.5KB) 

認知症対応型共同生活介護(PDFファイル:124.6KB) 

地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護(PDFファイル:124.1KB) 

定期巡回・随時対応型訪問介護看護(PDFファイル:107.2KB) 

看護小規模多機能型居宅介護(PDFファイル:124.3KB) 

地域密着型通所介護(療養通所介護)(PDFファイル:107.9KB) 

地域密着型通所介護(療養通所介護)【みなし指定】(PDFファイル:107.9KB) 

 

共通様式

(参考様式1)従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表【夜間訪問】(Excelファイル:148.1KB) 更新

(参考様式1)従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表【認知デイ】(Excelファイル:260.8KB) 更新

(参考様式1)従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表【小多機】(Excelファイル:184.5KB) 更新

(参考様式1)従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表【GH】(Excelファイル:184.2KB) 更新

(参考様式1)従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表【地密特定】(Excelファイル:163.2KB) 更新

(参考様式1)従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表【ミニ特】(Excelファイル:264.3KB) 更新

(参考様式1)従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表【定期巡回】(Excelファイル:157.7KB) 更新

(参考様式1)従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表【看多機】(Excelファイル:186.5KB) 更新

(参考様式1)従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表【地密デイ】(Excelファイル:263.5KB) 更新

(参考様式1)従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表【療養通所】(Excelファイル:246.4KB) 更新

(参考様式2)経歴書(Excelファイル:17.9KB) 

(参考様式3)平面図(Excelファイル:12.1KB) 

(参考様式4)設備等一覧表(Excelファイル:46.4KB) 

(参考様式5)利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(Excelファイル:11.3KB) 

(参考様式7)当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧(Excelファイル:11.1KB) 

(参考様式8)訪問看護サービスの委託先 (WORD:40KB)

 

誓約書(Excelファイル:1.2MB) 

実務経験証明書(Excelファイル:27KB) 

保険者が加古川市外の利用者一覧表 (EXCEL:16.5KB)

加古川市の被保険者に係る利用一覧表(みなし指定事業所) (EXCEL:12.5KB) 

地域密着型サービスのみなし指定に係る利用終了連絡票(Wordファイル:21.5KB) 

社会福祉法人等による利用者負担軽減申出書(Wordファイル:19.6KB) 

社会福祉法人等による利用者負担軽減申出書【記載例】(PDFファイル:51.4KB) 

 

介護給付費算定等に係るもの

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(Excelファイル:23.3KB) 

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(Excelファイル:97.9KB)

(別紙5-2)割引率の設定について(EXCEL:15.3KB)

(別紙8-1)緊急時訪 問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書 (EXCEL: 17.9KB)

(別紙8-3)看護体制及びサテライト体制に係る届出書 (EXCEL:14.7KB)

(別紙9-3)看護体制加算に係る届出書 (EXCEL:16.8KB)

(別紙9-4)看取り介護体制に係る届出書(Excelファイル:14.8KB) 

(別紙11)栄養マネジ メントに関する届出書(Excelファイル:16.1KB) 

(別紙12)サービス提供体制強化加算(夜間訪問、定期巡回)(Excelファイル:20.2KB) 

(別紙12-2)サービス提供体制強化加算(療養通所)(Excelファイル:18.2KB) 

(別紙12-3)サービス提供体制強化加算 (地密デイ、認知デイ)(Excelファイル:18.5KB) 

(別紙12-4)サービス提供体制強化加算(ミニ特)(Excelファイル:20.3KB) 

(別紙12-5)サービス提供体制強化加算(小多機、看多機)(Excelファイル:18.8KB) 

(別紙12-6)サービス提供体制強化加算 (GH)(Excelファイル:19.6KB) 

(別紙16)日常生活継続支援加算に関する届出書(Excelファイル:15.8KB) 

(別紙16-2)テクノロジーの導入による日常生活継続支援加算に関する届出書(Excelファイル:19.5KB) 

(別紙19)ADL維持等加算に係る届出書 (EXCEL:15.8KB)

(別紙21)配置医師緊急時対応加算に係る届出書 (EXCEL:13.3KB)

(別紙22)テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書(Excelファイル:18KB) 

(別紙23)褥瘡マネジメ ントに関する届出書(Excelファイル:14.5KB) 

(別添)テクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準(従来型)に係る届出書(Excelファイル:15.5KB) 

医療連携体制に係る届出書 (EXCEL:27KB)

感染症又は災害の発生を理由とする通所介護等の介護報酬による評価 届出様式(Excelファイル:42.6KB) 

 

お泊りデイについて

指定通所介護事業所等における宿泊サービスの実施に関する届出について (WORD:37KB)

(別紙様式) 届出書 (EXCEL:17KB)

通知文 (WORD :39.5KB)

介護保険最新 情報 VOL.470 (PDF:417.7KB)

 

提出先・お問い合わせ先

法人指導課 施設指導係(消防庁舎2階) 

 郵便番号:675-8501
 住所: 加古川市加古川町北在家2000番地
 電話番号:079-427-9391
 ファックス番号:079-421-2063
 メールアドレス:houjin@city.kakogawa.lg.jp 

 

 

 

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