介護保険要介護・要支援認定申請書

本人もしくは家族等が申請する場合の様式です。

この場合は「認定申請相談連絡票」の添付は必要ありません。

担当ケアマネジャーや入所先の施設職員、申請を代行する事業者が提出する場合の様式です。

新規申請・変更申請の場合は「認定申請相談連絡票」の添付が必須です。

注)取下げ書を提出される場合は、事前に介護保険課調査認定係（電話番号:079-427-9220）まで連絡をしてください。

ご提出される方は、認定申請をされた時の申請者と同一者に限ります。

必ず取下げを希望する認定申請書の控えとともに提出してください。

• 申請書の本紙と控えの2枚を記入し、市役所介護保険課、各市民センター、東加古川市民総合サービスプラザの窓口、もしくは郵送にて提出してください。
• 介護保険被保険者証も一緒に提出してください。
• 第2号被保険者（40歳から64歳の方）は医療保険資格情報の確認が必要です。下記の案内に従い必要なものを用意してください。

注)令和6年 12 月2日以降、現行の健康保険証の発行が終了し、マイナ保険証を基本とする仕組みに移行することから、第2号被保険者の医療保険資格情報の確認方法について変更となります。

≪マイナ保険証を保有している場合（以下の書類等の提示、またはコピーの提出）≫

・資格確認書

・資格情報のお知らせ

・自身のスマートフォン等でマイナポータルにアクセスして医療保険の被保険者資格情報が表示された画面

・マイナポータルからダウンロードした医療保険の資格情報画面

≪マイナ保険証を保有していない場合（以下の書類等の提示、またはコピーの提出≫

・資格確認書

• 令和3年4月1日から、押印廃止に伴い様式を変更し、ダウンロードできるようになりました。
• 令和5年4月1日から、取下げ書について性別欄を廃止し、様式を変更しました。
• 令和8年4月1日から、同意欄変更に伴い、様式を変更しました。