はじめてのパパママレッスン(オンライン教室) 申し込み画面

 はじめてのパパママレッスン(オンライン教室)への参加をご希望される方は、下記の入力フォームにご記入ください。

【テーマ】
はじめてのパパママレッスン(オンライン教室)申し込み

【対象者】

加古川市に住民票がある初産婦およびその家族

 

 

はじめてのパパママレッスン(オンライン教室) 申し込み画面の表組みです。
妊婦氏名
妊婦氏名を漢字で入力してください(例:加古川花子)
(入力必須)
生年月日
(例:平成2年1月1日)
(入力必須)
郵便番号
郵便番号を入力してください。(例:675-○○○○)
(入力必須)
住所
住所を入力してください。(例:加古川市加古川町北在家2000)
(入力必須)
住所2
住所(マンション名等)を入力してください。(例:加古川マンション101)
妊婦連絡先
妊婦連絡先(携帯番号)を入力してください。(例:080-○○○○-××××)
(入力必須)
確認のため、再度入力してください。
メールアドレス
メールアドレスを入力してください。 (申し込み確認後、メールを送ります)
(入力必須)
確認のため、再度入力してください。
出産予定日
出産予定日を入力してください。(例:令和2年1月1日)
(入力必須)
教室への参加者
教室に参加される方を選択してください。
(入力必須)
備考欄
教室で相談したいことがある方は、入力してください。 (時間上、教室内で相談に応じれない場合は、後日電話での相談になります)