【妊婦相談の方】妊産婦・乳幼児相談(オンライン)申し込み画面 妊産婦・乳幼児相談(オンライン)をご希望される方は、下記の入力フォームにご記入ください。 【テーマ】 妊産婦・乳幼児相談(オンライン)申し込み 【対象者】 加古川市に住民票がある妊婦とその家族 【妊婦相談の方】妊産婦・乳幼児相談(オンライン)申し込み画面の表組みです。 妊婦氏名 妊婦氏名を漢字で入力してください(例:加古川花子) (入力必須) 生年月日 (例:平成2年1月1日) (入力必須) 出産予定日 出産予定日を入力してください。(例:令和2年1月1日) (入力必須) 住所 (例:△△町○○XXXX番地) (入力必須) 連絡先 連絡先(携帯番号)を入力してください。(例:080-○○○○-××××) (入力必須) 確認のため、再度入力してください。 メールアドレス メールアドレスを入力してください。 (申し込み確認後、メールを送ります) (入力必須) 確認のため、再度入力してください。 相談内容 相談したい内容を選択してください(複数選択可) (入力必須) A.妊娠中の生活、出産準備についてB.出産についてC.出産後の生活についてD.授乳についてE.妊娠中の食事についてF.その他(簡単にご記入ください)