居宅介護支援事業者に係る申請・届出様式について

更新日:2020年01月21日

お知らせ

各種様式等を差し替えました(令和元年12月1日)

差し替えたファイルについては【差し替え】を表示しています。

恐れ入りますが、各ファイルについては再度ダウンロードいただき、ご確認の上、作成をお願いします。

 

兵庫県からの権限移譲について

平成30年4月1日から居宅介護支援の指定、指導権限が都道府県から市町村に移譲されます。

詳細については以下の兵庫県のページをご確認ください。

 

居宅介護支援の市町への指定・指導権限の移譲について

 

通知等

新規指定申請について

提出書類一覧表を確認し、本ページ下部に掲載している様式から必要書類をダウンロードしてください。

指定申請について (PDF:116.1KB) 【差し替え】

指定申請に係る添付書類一覧 (PDF:56.5KB) 【差し替え】

 

指定更新申請について

提出書類一覧表を確認し、本ページ下部に掲載している様式から必要書類をダウンロードしてください。

指定更新申請に係る添付書類一覧(PDF:68.1KB)【差し替え】

 

新規指定申請・指定更新申請時の手数料について

新規指定申請・指定更新申請時には手数料を納付し、申請書に納付したことが確認できる「領収書の写し」を添付する必要があります。(事前に納付書を送付します)

従前の「兵庫県収入証紙による納付」ではありませんので、ご注意ください。

 

 ■新規指定申請 20,000円

 ■指定更新申請 10,000円

 

変更届出について

指定に係る事項のうち、変更があったときに届け出が必要な場合は、様式第2号(変更届出書)及び添付書類を揃えて提出してください。
届け出が必要な事項と添付書類については、以下の「変更時に必要な添付書類一覧」のとおりです。(変更届出は当該変更のあった日から10日以内に届け出てください。)

変更時に必要な添付書類一覧 (PDF:67.3KB) 【差し替え】

 

加算・減算について

加算・減算について (PDF:93KB) 

 

廃止届・休止届・再開届について

事業を廃止又は休止しようとするときは、廃止又は休止の1月前までに届け出てください。

事業を再開したときは、再開した日から10日以内に届け出てください。

各届出書については本ページ下部に掲載しています。

 

様式

指定様式 

様式第1号(指定申請書) (WORD:20KB)

記載例 (PDF:104.1KB)

 

様式第2号(変更届出書) (WORD:18.2KB)

記載例 (PDF:77.2KB)

 

様式第3号(再開届出書) (WORD:16.9KB)

記載例 (PDF:48.5KB)

 

様式第4号(廃止 休止届出書) (WORD:17.3KB)

記載例(休止用) (PDF:62.2KB)

記載例(廃止用) (PDF:61.2KB)

 

様式第5号(辞退届出書) (WORD:17.2KB)

記載例 (PDF:53.2KB)

 

様式第6号(指定更新申請書) (WORD:17.8KB)

記載例 (PDF:56.1KB)

 

付表 

付表10 (EXCEL:17.6KB)

 

添付書類 

誓約書 (EXCEL:1.2MB)

自主点検票 (WORD:29.7KB)

市税確認承諾書 (WORD:21KB)

(参考様式1)経歴書 (EXCEL:18.4KB) 【差し替え】

(参考様式2)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 (EXCEL:30KB)

(参考様式3)利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (WORD:14.5KB)

(参考様式4)平面図 (EXCEL:15KB)

(参考様式5)当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 (EXCEL:44.5KB)

 

介護給付費算定等に係るもの

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 (EXCEL:22.5KB)

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(別紙1)(居宅介護支援) (EXCEL:23.8KB) 

(別紙10-2)特定事業所加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書 (EXCEL:16.3KB)

(別紙10-3)特定事業所集中減算判定票 (EXCEL:104.5KB)

 

  <関連リンク>

特定事業所加算について(兵庫県のページ)

特定事業所集中減算の判定の手続きについて(加古川市のページ)

 

留意事項

 居宅介護支援費におけるターミナルケアマネジメント加算の請求については、留意事項通知において「在宅で死亡した利用者の死亡月に加算することとするが、利用者の居宅を最後に訪問した日の属する月と、利用者の死亡月が異なる場合には、死亡月に算定することとする」とされているところです。
 一方で、国保連合会のシステム審査では死亡月に加算のみを単独請求できない仕様となっているため、厚生労働省よりその取扱いに関する通知がありました。実際の請求にあたっては下記の点に留意していただくようにお願いします。


 ◆利用者の居宅を最後に訪問した日の属する月と、利用者の死亡月が異なる場合には、「利用者の居宅を最後に訪問した日の属する月」に算定すること。
 ◆既に「利用者の居宅を最後に訪問した日の属する月」の請求が終わっている場合は、当該月の請求を過誤(取り下げ)し、ターミナルケアマネジメント加算を追加する形で再請求を行うこと。

事務連絡(PDF:66KB) (居宅介護支援費に係るターミナルケアマネジメント加算の取扱いについて)

 ※なお、この取扱いはシステム改修が終了するまでのものであり、システム改修後の正式な取扱いについては追って厚生労働省からの通知があり次第、市のホームページでお知らせします。

 

提出先・お問い合わせ先

高齢者・地域福祉課 法人指導係(本館2階)

 郵便番号:675-8501
 住所: 加古川市加古川町北在家2000番地
 電話番号:079-427-9391
 ファックス番号:079-421-2063
 メールアドレス:fukushi@city.kakogawa.lg.jp

 

 

 

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