地域生活支援事業に係る申請・届出様式について

更新日:2023年12月28日

様式を更新しました(令和5年4月1日)

更新したファイルにつきましては、「更新」と表示しています。

恐れ入りますが、各ファイルについては再度ダウンロードしていただき、ご提出いただきますようお願いいたします。

 

目次

指定登録申請
変更の届出
廃止・休止・再開の届出
指定更新申請
申請書等ダウンロード
提出先・お問い合わせ先

 

指定登録申請について

提出書類一覧表を確認し、本ページ下部に掲載している様式から必要書類をダウンロードしてください。

指定申請について(PDFファイル:179KB)

 

指定申請に係る添付書類一覧

移動支援事業(Wordファイル:38KB)

日中一時支援(日中短期入所型)事業(Wordファイル:39.5KB)

訪問入浴サービス事業(Wordファイル:35KB)

地域活動支援センター事業(Wordファイル:39KB)

福祉ホーム事業(Wordファイル:44KB)

 

変更届出について

指定に係る事項のうち、変更があったときに届け出が必要な場合は、提出書類一覧をご確認の上、必要書類を揃えて提出してください。
届け出が必要な事項と提出書類については、以下の「変更時に必要な添付書類一覧」のとおりです。(変更届出は当該変更のあった日から10日以内に届け出てください。)

変更届出時に必要な提出書類一覧(PDFファイル:90.8KB) 

 

廃止届・休止届・再開届について

事業を廃止又は休止しようとするときは、廃止又は休止の1月前までに届け出てください。

事業を再開したときは、再開した日から10日以内に届け出てください。

各届出書については本ページ下部に掲載しています。

 

指定更新申請について

提出書類一覧表を確認し、本ページ下部に掲載している様式から必要書類をダウンロードしてください。

指定更新に係る提出書類一覧(Wordファイル:30KB) 

申請書等ダウンロード 

指定様式

様式第1号(指定登録(更新)申請書)(Wordファイル:49KB)

様式第3号(変更届出書)(Wordファイル:47KB)

様式第4号(事業廃止(休止・再開)届出書)(Wordファイル:33KB)

記載例(休止用)(PDFファイル:120.1KB)

記載例(廃止用)(PDFファイル:119.5KB)

 

様式第1号の別紙(障害者総合支援法、児童福祉法及び介護保険法で既に指定を受けている事業について)(Excelファイル:17.4KB)

 

付表 

付表1(移動支援事業)(Excelファイル:17.1KB)

付表1-2(移動支援事業(所在地以外の場所での一部実施))(Excelファイル:14.3KB)

付表2(日中一時支援事業)(Excelファイル:19.9KB)

付表3(訪問入浴サービス事業)(Excelファイル:16.7KB)

付表4(地域活動支援センター事業)(Excelファイル:17.6KB)

付表5(福祉ホーム事業)(Excelファイル:16.5KB)

 

添付書類 

(参考様式1)勤務の体制及び勤務形態一覧表(Excelファイル:29.9KB)

(参考様式2)組織体制図(Excelファイル:20.9KB)

(参考様式3)経歴書(Excelファイル:15.1KB)

(参考様式4)実務経験(見込)証明書(Excelファイル:14.4KB)

(参考様式5)平面図(Excelファイル:18.7KB)

(参考様式6)居室面積等一覧表(Excelファイル:29.3KB)

(参考様式7)設備・備品等一覧表(Excelファイル:18.3KB)

(参考様式8)苦情解決措置の概要(Excelファイル:21.3KB)

(参考様式9)主たる対象者を特定する理由(Excelファイル:21.2KB)

(参考様式10)代理受領に係る申出書(Excelファイル:11.7KB)

(参考様式11)誓約書(Excelファイル:22.9KB)

(参考様式12)暴力団等の排除に関する誓約書(Excelファイル:9.4KB) 更新

(参考様式13)定款・商業登記簿謄本 提出確約書(Excelファイル:11.9KB)

(参考様式14)収支予算書(収入)(Excelファイル:13.3KB)

(参考様式14)収支予算書(支出)(Excelファイル:14.3KB)

(参考様式14)収支予算書(収入:福祉ホーム)(Excelファイル:12.6KB)

(参考様式14)収支予算書(支出:福祉ホーム)(Excelファイル:13.8KB)

(参考様式15)事業実施計画書(Excelファイル:13.8KB)

(参考様式15)事業実施計画書(福祉ホーム)(Excelファイル:13.6KB)

(参考様式16)食事提供体制加算に係る体制(Excelファイル:16KB)

 

提出先・お問い合わせ先

法人指導課 施設指導係(消防庁舎2階)

 郵便番号:675-8501
 住所: 加古川市加古川町北在家2000番地
 電話番号:079-427-9391
 ファックス番号:079-421-2063
 メールアドレス:houjin@city.kakogawa.lg.jp 

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