福祉用具購入費支給申請書【受領委任払】

更新日:2019年12月23日

福祉用具購入費支給申請書【受領委任払】の詳細
申請書名 介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書(受領委任払)
説明 要介護(支援)認定を受けた被保険者が、市の介護保険課に受領委任払登録している福祉用具販売業者に腰掛便座、入浴補助用具、特殊尿器、簡易浴槽、移動用リフトのつり具等の福祉用具の費用の1割(所得により2割または3割)相当額を支払うことで福祉用具を購入する場合に申請します。(事前申請)
  1. 事業対象者は福祉用具購入にかかる保険給付の対象になりません。
  2. 加古川市では、公益財団法人テクノエイド協会の福祉用具情報システム(TAIS)に「販売」マークが掲載された商品を給付対象とします。
申請書のサイズ A4縦
電子ファイル 介護保険における福祉用具購入費の支給について(PDF:94.5KB)
居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書(受領委任払)(PDF:103.5KB)
居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書(受領委任払)の記入例(PDF:134.2KB)
事業者登録申請書(PDF:103.7KB)
購入内容変更届(PDF:37.8KB)
取下書(PDF:33.9KB)
手数料 無料
補足

業者登録について

初めて受領委託払を申請される業者の方は、必ず届出が必要です。事業者登録申請書を提出してください。

受付窓口

市役所新館2階介護保険課(40番窓口)

申請に関して

事前申請

  • 居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書(受領委任払)を提出してください。
  • 購入しようとする用具がわかるカタログの写しを添付してください。
  • 見積書を添付してください。

申請書提出後、福祉用具の事前審査を行い、対象者と販売事業者に申請書の受理通知書をお送りしますので、対象用具購入費用の1割または2割相当額を支払ってください。購入後に下記の書類を提出してください。

事後申請

  • 領収書(原本、宛名は要介護者本人)
  • 請求明細書(原本、宛名は要介護者本人)
  • 受理通知書

購入する用具に変更が生じる場合について

 原則として、用具の変更はできませんが、やむを得ない場合は必ず用具購入前に、以下の状況に応じた関係書類を提出してください。

  1. 購入する用具が変更または一部用具が不要となる場合
    購入内容変更届に変更後の見積書、カタログを添えて、介護保険課までご提出ください。関係書類提出後、審査を行い、対象者と販売事業者に変更後の受理通知書をお送りします。
  2. 購入する用具がすべて不要となる場合
    取下書を介護保険課までご提出ください。受理通知書は破棄をお願いします。

備考

  • 支給限度基準額は10万円で、その9割(所得により8割または7割)相当額が支給されます。
  • 腰掛便座、入浴補助用具、特殊尿器、簡易浴槽、移動用リフトのつり具が対象となります。
お問い合わせ先 担当課:介護保険課(新館2階)
郵便番号:675-8501
住所:加古川市加古川町北在家2000
電話番号:079-427-9220
ファックス番号:079-424-1322
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