福祉用具購入費支給申請書【償還払】

更新日:2019年12月23日

福祉用具購入費支給申請書【償還払】の詳細
申請書名 介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書(償還払)
説明 要介護(支援)認定を受けた被保険者が、腰掛便座、入浴補助用具、自動排泄処理装置の交換可能部品、簡易浴槽、移動用リフトのつり具等の福祉用具を購入した費用の9割分から7割分(上限9万円から7万円)の支給を受ける場合に申請します。
【注意】加古川市では、公益財団法人テクノエイド協会の福祉用具情報システム(TAIS)に「販売」マークが掲載された商品を給付対象とします。
申請書のサイズ A4縦
電子ファイル 介護保険における福祉用具購入費の支給について(PDF:94.5KB)
居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書(償還払)(PDF:103.6KB)
居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書(償還払)の記入例(PDF:125KB)
委任状(福祉用具購入費)(PDF:28.1KB)
手数料 無料
補足

受付窓口

  • 市役所新館2階介護保険課(40番窓口)

申請に関して

  • 被保険者番号は介護保険被保険者証をみて記入してください。
  • 申請書には印鑑を押印してください。(2ヵ所)
  • 購入した用具がわかるパンフレットを添付してください。(写し可)
  • 領収書も添付してください。
  • 被保険者本人の口座を記入してください。

ただし、代理の方(家族のみ)の口座へ振込みを希望する場合は委任状を添付してください。
委任状(福祉用具購入費)は、上記のファイルをご参照ください。

備考

  • 支給限度基準額は10万円で、その9割から7割(上限9万円から7万円)が支給されます。
  • 腰掛便座、入浴補助用具、自動排泄処理装置の交換可能部品、簡易浴槽、移動用リフトのつり具が対象となります。
  • 都道府県の指定を受けた福祉用具販売事業者からの購入に限り、福祉用具購入費を支給します。
お問い合わせ先 担当課:介護保険課(新館2階)
郵便番号:675-8501
住所:加古川市加古川町北在家2000
電話番号:079-427-9220
ファックス番号:079-424-1322
問合せメールはこちら