加古川市市民モニター登録フォーム

加古川市市民モニター登録フォームです。

加古川市市民モニター登録フォームの表組みです。
資格区分
該当するものを選んでください
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氏名（姓）
例：加古川
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氏名（名）
例：太郎
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ふりがな（せい）
例：かこがわ
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ふりがな（めい）
例：たろう
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生年月日【年】
生まれた年を西暦で入力してください。
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生年月日【月】
生まれた月を選んでください
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生年月日【日】
生まれた日を選んでください
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性別
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メールアドレス
アンケートなどのお知らせを受け取るメールアドレスを入力してください（半角）
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確認のため、再度入力してください。
郵便番号
半角数字7文字（ハイフンなし）で入力してください（例）6758501
住所
記入例（○○市△△町××番地）
住所（建物名）
例：〇〇マンション××号室
職業
勤務先住所
市外在住で、市内で働いている人は勤務先の住所を入力してください。
学校名
市外在住で、市内の学校に通っている人は学校名を記入してください。
加古川市市民モニター設置要綱への同意
市民モニター設置要綱については、下記のリンクからご確認ください。
(入力必須)

加古川市市民モニター設置要綱へのリンク