大規模接種センターなどでの接種を希望される方の接種券発行申請フォーム

国や県が設置する大規模接種センターなどでの接種を希望される方に、早期に接種券を発送します。

下記のフォームへ必要事項を正確に入力してください。

大規模接種センターなどでの接種を希望される方の接種券発行申請フォームの表組みです。
氏名
(例)加古川 太郎
(入力必須)
ふりがな
(例)かこがわ たろう
(入力必須)
郵便番号
(入力必須)
住所
番地や部屋番号まで正確に入力してください。
(入力必須)
生年月日
(例)1980年1月1日
(入力必須)
連絡先
連絡のつく電話番号を入力してください。
(入力必須)