大規模接種センターなどでの接種を希望される方の接種券発行申請フォーム 国や県が設置する大規模接種センターなどでの接種を希望される方に、早期に接種券を発送します。 下記のフォームへ必要事項を正確に入力してください。 大規模接種センターなどでの接種を希望される方の接種券発行申請フォームの表組みです。 氏名 (例)加古川 太郎 (入力必須) ふりがな (例)かこがわ たろう (入力必須) 郵便番号 (入力必須) 住所 番地や部屋番号まで正確に入力してください。 (入力必須) 生年月日 (例)1980年1月1日 (入力必須) 連絡先 連絡のつく電話番号を入力してください。 (入力必須)