【乳幼児相談の方】妊産婦・乳幼児相談(オンライン)申し込み画面

 妊産婦・乳幼児相談(オンライン)をご希望される方は、下記の入力フォームにご記入ください。

【テーマ】
妊産婦・乳幼児相談(オンライン)申し込み

【対象者】

加古川市に住民票がある乳幼児とその保護者

 

 

【乳幼児相談の方】妊産婦・乳幼児相談(オンライン)申し込み画面の表組みです。
子どもの氏名
子どもの氏名を漢字で入力してください(例:加古川太郎)
(入力必須)
生年月日
子どもの生年月日を入力してください。
(入力必須)
住所
(例:△△町○○XXXX番地)
(入力必須)
相談者氏名
相談者氏名を漢字で入力してください。(例:加古川花子)
(入力必須)
連絡先
連絡先(携帯番号)を入力してください。(例:080-○○○○-××××)
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確認のため、再度入力してください。
メールアドレス
メールアドレスを入力してください。 (申し込み確認後、メールを送ります)
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確認のため、再度入力してください。
相談内容
相談したい内容を選択してください(複数選択可)
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