産前・産後家事ヘルパー申込フォーム

ヘルパーの利用にあたり、下記のことに同意のうえ、申請してください。

1 申請者と世帯員の市民税課税状況を確認すること

2 申請書に記載のある情報をヘルパー派遣業者に情報提供すること

3 必要時に加古川市の地区担当保健師等の関係者に情報提供すること

産前・産後家事ヘルパー申込フォームの表組みです。
氏名（漢字） ※ヘルパーの日程・内容の調整をしていただく方を入力してください。
姓と名の間にスペースを入力してください。
(入力必須)
氏名（ふりがな）
姓と名の間にスペースを入力してください。
(入力必須)
生年月日
（和暦）（例：平成〇年〇月〇日）
(入力必須)
住所
（例：加古川市加古川町北在家2000　加古川マンション〇〇〇）
(入力必須)
電話番号　※日中につながる番号を入力してください。
（例：090-0000-0000）
(入力必須)
メールアドレス
(入力必須)
確認のため、再度入力してください。
ヘルパー種別
※産後の場合は、出産後に申請してください。
(入力必須)
出産予定日　※産前の場合
（和暦）（例：令和〇年〇月〇日）
乳児（1）の氏名（漢字）　　　　※産後の場合
姓と名の間にスペースを入力してください。
乳児（1）の氏名（ふりがな）　　※産後の場合
姓と名の間にスペースを入力してください。
乳児（1）の生年月日　　　　　　※産後の場合
（和暦）（例：令和〇年〇月〇日）
乳児（2）の氏名（漢字）　　　　※産後の場合
乳児（2）の氏名（ふりがな）　　※産後の場合
乳児（2）の生年月日　　　　　　※産後の場合
派遣理由等
家事等が困難な理由
(入力必須)
利用開始希望日　※2週間以後の日付を入力ください。
（和暦）（例：令和〇年〇月〇日）
(入力必須)
ヘルパー内容
家事・育児に関すること
(入力必須)
同居の家族（1）の氏名（本人）
（例：加古川　花子（本人））
同居の家族（1）の生年月日
（和暦）（例：昭和〇年〇月〇日）
同居の家族（1）のアレルギー・病気等
（例：卵アレルギー）＊アレルギーがない場合は入力不要。
同居の家族（2）の氏名（申請者との続柄）
（例：加古川　太郎（夫））
同居の家族（2）の生年月日
（和暦）（例：昭和〇年〇月〇日）
同居の家族（2）のアレルギー・病気等
（例：卵アレルギー）＊アレルギーがない場合は入力不要。
同居の家族（3）の氏名（申請者との続柄）
同居の家族（3）の生年月日
同居の家族（3）のアレルギー・病気等
＊アレルギーがない場合は入力不要。
同居の家族（4）の氏名（申請者との続柄）
同居の家族（4）の生年月日
同居の家族（4）のアレルギー・病気等
＊アレルギーがない場合は入力不要。
同居の家族（5）の氏名（申請者との続柄）
同居の家族（5）の生年月日
同居の家族（5）のアレルギー・病気等
＊アレルギーがない場合は入力不要。
緊急連絡先の氏名（申請者との続柄）
※申請者以外の連絡先を記入してください。 （例：黒松　花代（母））
(入力必須)
緊急連絡先の住所
（例：加古川市～加古川マンション〇〇〇）
(入力必須)
緊急連絡先の電話番号
（例：090-0000-0000）
(入力必須)
へルパー用の駐車場
(入力必須)
希望の曜日・時間帯
（例：月～金、16時～18時） ※ご希望に添えない場合があります。
(入力必須)
備考欄
上記の設問で欄が不足する場合は、備考欄に記入してください。