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地域密着型サービス事業者に係る申請・届出様式について

更新日:2019年12月1日

お知らせ

各種様式等の追加、差し替えを行いました(令和元年12月1日)

追加、差し替えしたファイルについては「 」印を表示しています。

恐れ入りますが、各ファイルについては再度ダウンロードいただき、ご確認の上 、作成をお願いします。

 

目次

指定申請
変更の届出
加算、減算の届出
廃止・休止・再開の届出
指定更新申請
申請書等ダウンロード
お泊りデイについて
提出先・お問い合わせ先
 

  • 総合事業に関するページはこちらです。
  • 業務管理体制に関するページはこちらです。
  • 認知症介護研修に関するページはこちらです。

 

指定申請について

提出書類一覧(新規指定) (PDF:148.6KB)

(申請書類はページ下部よりダウンロードしてください。)

  • 指定希望日の1か月前までにご提出ください。
    (例: 平成30年9月1日指定希望の場合、 平成30年7月31日までに申請)
  • 指定の期間は、6年間とします。

 

手数料について

加古川市では、地方自治法第228条第1項の規定に基づき条例を制定しているため、下記の金額のとおり手数料を徴収しています。


 ■地域密着型介護老人福祉施設      30,000円
 ■地域密着型サービス          20,000円
  (地域密着型介護老人福祉施設を除く)
 ■地域密着型介護予防サービス      14,000円

 

変更届出について

指定に係る事項のうち、変更があったときに届け出が必要な場合は、様式第2号 (変更届出書)及び添付書類を揃えて提出してください。

変更届出は当該変更のあった日から10日以内に届け出てください。

変更時に必要な添付書類一覧(PDF:77.4KB)

 

加算・減算の届出について

加算・減算について (PDF:216.9KB)

 

  • ADL維持等加算に関するページはこちらです。
  • 加古川市独自報酬に関するページはこちらです。
  • 処遇改善加算に関するページは こちらです。
  • 特定処遇改善加算に関するページはこちらです。

 

廃止届・休止届・再開届について

事業を廃止又は休止しようとするときは、廃止又は休止の1ヶ月前までに届け出て下さい。

●利用者への措置が記載された書類(利用者の引き継ぎ予定先一覧表等)を添付してください。

●介護職員処遇改善加算を算定している場合、介護職員処遇改善加算実績報告書を最終の介護報酬を受けた月の翌々月の末日までに提出してください。

 

事業を再開したときは、再開した日から10日以内に届け出てください。

(各届出書については、本ページ下部に掲載しています。)

 

指定更新申請について

事業所の指定には有効期間が設けられており、事業所は指定更新申請を行う必要があります。指定有効期限の1ヶ月までに届け出てください。

提出書類一覧については、各サービスごとにご確認ください。

 

認知症対応型通所介護事業者 (PDF:70.6KB)

小規模多機能型居宅介護事業者 (PDF:69.6KB)

認知症対応型共同生活介護事業者 (PDF:68.8KB)

地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護事業者 (PDF:72.1KB)

定期巡回・随時 対応型訪問介護看護 (PDF:69.1KB)

地域密着型通所介護(療養通所介護)事業者 (PDF:71.9KB)

地域密着型通所介護(療養通所介護)事業者《みなし指定》 (PDF:62.9KB)

看護小規模多機能型居宅介護事業者 (PDF:69.4KB)

 

手数料について

加古川市では、地方自治法第228条第1項の規定に基づき条例を制定しているため、下記の金額のとおり手数料を徴収しています。


 ■地域密着型介護老人福祉施設      15,000円
 ■地域密着型サービス          10,000円
  (地域密着型介護老人福祉施設を除く)
 ■地域密着型介護予防サービス      7,000円

 

 

申請書等ダウンロード

指定様式 

様式第1号(指定申請書) (WORD:20KB)

記載例 (PDF: 104.1KB)

 

様式第2号(変更届出書) (WORD:18.2KB)

記載例 (PDF: 77.2KB)

 

様式第3号(再開届出書) (WORD:16.9KB)

記載例 (PDF: 48.5KB)

 

様式第4号(廃止・休止届出書) (WORD:17.3KB)

記載例(休止用) (PDF:62.2KB)

記載例(廃止用) (PDF:61.2KB)

 

様式第5号(辞退届出書) (WORD:17.2KB)

記載例 (PDF: 53.2KB)

 

様式第6号(指定更新申請書) (WORD:17.8KB)

記載例 (PDF: 56.1KB)

 

付表 

付表2-1認知症対応型通所介護(単独型 併設型) (EXCEL:21KB)

付表2-2認知症対応型通所介護(共用型) (EXCEL:22.3KB)

付表3-1小規模多機能型居宅介護 (EXCEL:29.1KB)

付表4認知症対応型共同生活介護 (EXCEL:20.5KB)

付表6地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 (EXCEL:25.4KB)

付表7 定期巡回・ 随時対応型訪問介護看護 (EXCEL:19.1KB)

付表8看護小規模多機能型居宅介護 (EXCEL:33.2KB)

付表9地域密着型通所介護(療養通所介護) (EXCEL:15.8KB)

 

別添

認知症対応型通所介護事業所 (PDF:64.6KB)

小規模多機能居宅介護事業所 (PDF:70.4KB)

認知症対応型共同生活介護事業所 (PDF:70.1KB)

地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護事業所 (PDF:70.7KB)

定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所 (PDF:62KB)

看護小規模多機能型居宅介護事業所 (PDF:70.3KB)

地域密着型通所介護(療養通所介護)事業所 (PDF:62.4KB)

 

従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表

(様式7)従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 (EXCEL:62.5KB)

 

共通

誓約書 (EXCEL:1.2MB) 

保険者が加古川市外 の利用者一覧表 (EXCEL:16.5KB)

加古川市の被保険 者に係る利用一覧表(みなし指定事業所) (EXCEL:12.5KB) 

市税確認承諾書 (WORD:21KB

社会福祉法人等による利用者負担軽減申出書 (WORD:19.5KB)

社会福祉法人等による利用者負担軽減申出書【記載例】 (PDF:55.3KB)

(参考様式1)経歴書 (EXCEL:18.4KB)

(参考様式2)設備備品一覧表(WORD:28KB)

(参考様式3)利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (WORD:14.5KB)

(参考様式4)平面 図 (EXCEL:15KB)

(参考様式5)当該事業所(施設)に勤務する介護支援専門員一覧(WORD:53KB)

(参考様式6)実務経験証明書 (EXCEL:27KB)

(参考様式7)地域密着型サービスのみなし指定に係る利用終了連絡票 (WORD:19.5KB)

(参考様式8)訪問看護サービスの委託先 (WORD:40KB)

(参考様式9)介護・医療連 携推進会議の構成員 (WORD:33.5KB)

 

自主点検票

認知対応型通所介護 (WORD:28.3KB)

小規模多機能型居宅介護 (WORD:31.3KB)

認知症対応型共同生活介護 (WORD:31.3KB)

地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 (WORD:32.8KB)

定期巡回 ・随時対応型訪問介護看護 (WORD:28.3KB)

看護小規模多機能型居宅介護 (WORD:31.3KB)

地域密着型通所介護 (WORD:28.2KB)

 

介護給付費算定等に係るもの

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 (EXCEL:22.5KB)

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 (EXCEL:424.5KB)

(別紙5-2)割引率の設定について(EXCEL:15.3KB)

(別紙8-1)緊急時訪 問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書 (EXCEL: 17.9KB)

(別紙8-3)看護体制及びサテライト体制に係る届出書 (EXCEL:14.7KB)

(別紙9-3)看護体制加算に係る届出書 (EXCEL:16.8KB)

(別紙9-4)看取り介護体制に係る届出書 (EXCEL:12.9KB)

(別紙11)栄養マネジ メントに関する届出書 (EXCEL:14KB)

(別紙12-6)サー ビス提供体制強化加算及び日常生活継続支援加算に関する届出書 (EXCEL: 17.8KB)

(別紙12-4及び12 -9から12-13)サービス提供体制強化加算 (EXCEL:39.8KB)

(別紙19)ADL維持等加算に係る届出書 (EXCEL:15.8KB)

(別紙21)配置医師緊急時対応加算に係る届出書 (EXCEL:13.3KB)

(別紙22)介護ロボットの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書 (EXCEL:12.7KB)

(別紙23)褥瘡マネジメ ントに関する届出書 (EXCEL:12.7KB)

医療連携体制に係る届出書 (EXCEL:27KB)

 

 

お泊りデイについて

指定通所介護事業所等における宿泊サービスの実施に関する届出について (WORD:37KB)

(別紙様式) 届出書 (EXCEL:17KB)

通知文 (WORD :39.5KB)

介護保険最新 情報 VOL.470 (PDF:417.7KB)

 

提出先・お問い合わせ先

高齢者・地域福祉課 法人指導係(本館2階)

 郵便番号:675-8501
 住所: 加古川市加古川町北在家2000番地
 電話番号:079-427-9391
 ファックス番号:079-421-2063
 メールアドレス:fukushi@city.kakogawa.lg.jp

 

 

 

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