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地域密着型サービス事業者に係る申請・届出様式について

更新日:2019年9月20日

お知らせ

各種様式等の追加、差し替えを行いました(令和元年5月1日)

追加、差し替えしたファイルについては「」印を表示しています。

恐れ入りますが、各ファイルについては再度ダウンロードいただき、ご確認の上、作成をお願いします。

 

受理通知の取り扱いについて

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書を受理した場合、受理通知を送付していましたが、平成30年4月1日をもちまして、受理通知を交付しないことといたします。

介護給付費算定に係る届出書の受付記録を希望される方は、以下の書類等をご持参下さい。(郵送の場合は、返信用封筒も必要となっています。宛名を記載し、切手を貼付した上で同封して下さい。)

1  介護給付費算定に係る体制等に関する届出書の控え

2  介護給付費算定に係る体制等状況一覧表の控え

※受付印を押印した介護給付費算定に係る体制等に関する届出書の控え等は、届出を受付した日付の記録であり、届出にある加算が算定できることを証明するものではありません。

※介護給付費算定に係る届出書の控えに受付印を押印した後も、必要に応じて書類の補正や追加書類の提出などを求めることがあります。

 

 

各種手続きのご案内

指定申請について

指定申請について (PDF:151.9KB)

 

サービスごとの提出書類一覧表は以下の通りです。

(介護予防)認知症対応型通所介護 (PDF:65.5KB)

(介護予防)小規模多機能型居宅介護 (PDF:70.2KB)

(介護予防)認知症対応型共同生活介護 (PDF:70.2KB)

地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 (PDF:70.7KB)

定期巡回・随時対応型訪問介護看護 (PDF:62.1KB)

看護小規模多機能型居宅介護 (PDF:70.1KB)

地域密着型通所介護(療養通所介護) (PDF:62.1KB)

 

指定更新申請について(提出書類一覧) ※(すべて差し替え)

事業所の指定には有効期間が設けられており、事業所は指定更新申請を行う必要があります。指定有効期限の1ヶ月までに届け出てください。

(介護予防)認知症対応型通所介護 (PDF:50.2KB)

(介護予防)小規模多機能型居宅介護 (PDF:48.4KB)

(介護予防)認知症対応型共同生活介護 (PDF:51.9KB)

地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 (PDF:52.2KB)

定期巡回・随時対応型訪問介護看護 (PDF:52.4KB)

地域密着型通所介護(療養通所介護) (PDF:51.3KB)

地域密着型通所介護(療養通所介護)《みなし指定》 (PDF:39.1KB)

看護小規模多機能型居宅介護 (PDF:48.2KB)

 

新規指定申請・指定更新申請時の手数料について

手数料について (PDF:81.9KB)

 

変更届出について(提出書類一覧)

指定に係る事項のうち、変更があったときに届け出が必要な場合は、様式第2号(変更届出書)及び添付書類を揃えて提出してください。

届け出が必要な事項と添付書類については、以下の「変更時に必要な添付書類一覧」のとおりです。(変更届出は当該変更のあった日から10日以内に届け出てください。)

変更時に必要な添付書類一覧 (PDF:69.7KB)

 

 

加算・減算の届出について(提出書類一覧)

加算・減算について (PDF:216.9KB)

 

●処遇改善加算に関するページは こちらです。

 

<変更届に関するお知らせ>

(※1)平成30年4月1日報酬改定に伴う運営規定等の変更に関しては、変更届出書の提出を不要とします。

(※2)平成30年4月1日以降の加算・減算の届け出に関しては、「(指定様式)地域密着型サービス事業者等 変更届出書」の提出を省略します。上記「加算・減算について」(提出書類一覧)内に記載してある必要書類を提出してください。

 

廃止届・休止届・再開届について

事業を廃止又は休止しようとするときは、廃止又は休止の1ヶ月前までに届け出て下さい。

●利用者への措置が記載された書類(利用者の引き継ぎ予定先一覧表等)を添付してください。

●介護職員処遇改善加算を算定している場合、介護職員処遇改善加算実績報告書を最終の介護報酬を受けた月の翌々月の末日までに提出してください。

 

事業を再開したときは、再開した日から10日以内に届け出てください。

(各届出書については、本ページ下部に掲載しています。)

 

総合事業について

 総合事業に関する申請・届出様式はこちらのページに掲載しています。

 

業務管理体制について

業務管理体制に関する届出様式はこちらのページに掲載しています。

 

 

様式

 

指定様式 ※(すべて差し替え)

様式第1号(指定申請書) (WORD:20KB)

記載例 (PDF:104.1KB)

 

様式第2号(変更届出書) (WORD:18.2KB)

記載例 (PDF:77.2KB)

 

様式第3号(再開届出書) (WORD:16.9KB)

記載例 (PDF:48.5KB)

 

様式第4号(廃止 休止届出書) (WORD:17.3KB)

記載例(休止用) (PDF:62.2KB)

記載例(廃止用) (PDF:61.2KB)

 

様式第5号(辞退届出書) (WORD:17.2KB)

記載例 (PDF:53.2KB)

 

様式第6号(指定更新申請書) (WORD:17.8KB)

記載例 (PDF:56.1KB)

 

付表  ※(すべて差し替え)

付表2-1認知症対応型通所介護(単独型 併設型) (EXCEL:21KB)

付表2-2認知症対応型通所介護(共用型) (EXCEL:22.3KB)

付表3-1小規模多機能型居宅介護 (EXCEL:29.1KB)

付表4認知症対応型共同生活介護 (EXCEL:20.5KB)

付表6地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 (EXCEL:25.4KB)

付表7 定期巡回・随時対応型訪問介護看護 (EXCEL:19.1KB)

付表8看護小規模多機能型居宅介護 (EXCEL:33.2KB)

付表9地域密着型通所介護(療養通所介護) (EXCEL:15.8KB)

 

添付様式

従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表

(様式7)従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 (EXCEL:62.5KB)

 

共通

誓約書 (EXCEL:1.2MB) 

保険者が加古川市外の利用者一覧表 (EXCEL:16.5KB)

加古川市の被保険者に係る利用一覧表(みなし指定事業所) (EXCEL:12.5KB) 

市税確認承諾書 (WORD:21KB)

社会福祉法人等による利用者負担軽減申出書 (WORD:19.5KB)

社会福祉法人等による利用者負担軽減申出書【記載例】 (PDF:55.3KB)

(参考様式1)経歴書 (EXCEL:16.9KB)

(参考様式2)設備 備品一覧表(WORD:28KB)

(参考様式3)利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (WORD:14.5KB)

(参考様式4)平面図 (EXCEL:15KB)

(参考様式5)当該事業所(施設)に勤務する介護支援専門員一覧(WORD:53KB)

(参考様式6)実務経験証明書 (EXCEL:27KB)

(参考様式7)地域密着型サービスのみなし指定に係る利用終了連絡票 (WORD:19.5KB)

(参考様式8)訪問看護サービスの委託先 (WORD:40KB)

(参考様式9)介護・医療連携推進会議の構成員 (WORD:33.5KB)

 

自主点検票

認知対応型通所介護 (WORD:28.3KB)

小規模多機能型居宅介護 (WORD:31.3KB)

認知症対応型共同生活介護 (WORD:31.3KB)

地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 (WORD:32.8KB)

定期巡回・随時対応型訪問介護看護 (WORD:28.3KB)

看護小規模多機能型居宅介護 (WORD:31.3KB)

地域密着型通所介護 (WORD:28.2KB)

 

介護給付費算定等に係るもの

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 (EXCEL:22.5KB)

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 (EXCEL:424.5KB)

(別紙5-2)割引率の設定について(EXCEL:15.3KB)

(別紙8-1)緊急時訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書 (EXCEL:17.9KB)

(別紙8-3)看護体制及びサテライト体制に係る届出書 (EXCEL:14.7KB)

(別紙9-3)看護体制加算に係る届出書 (EXCEL:16.8KB)

(別紙9-4)看取り介護体制に係る届出書 (EXCEL:12.9KB)

(別紙11)栄養マネジメントに関する届出書 (EXCEL:14KB)

 

(別紙12-6)サービス提供体制強化加算及び日常生活継続支援加算に関する届出書 (EXCEL:17.8KB)

(別紙12-4及び12-9から12-13)サービス提供体制強化加算 (EXCEL:39.8KB)

(別紙19)ADL維持等加算に係る届出書 (EXCEL:15.8KB)

(別紙21)配置医師緊急時対応加算に係る届出書 (EXCEL:13.3KB)

(別紙22)介護ロボットの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書 (EXCEL:12.7KB)

(別紙23)褥瘡マネジメントに関する届出書 (EXCEL:12.7KB)

医療連携体制に係る届出書 (EXCEL:27KB)

 

 

お泊りデイについて

指定通所介護事業所等における宿泊サービスの実施に関する届出について (WORD:37KB)

(別紙様式)届出書 (EXCEL:17KB)

通知文 (WORD:39.5KB)

介護保険最新情報 VOL.470 (PDF:417.7KB)

 

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お問い合わせ
担当課:高齢者・地域福祉課 法人指導係(本館2階)
郵便番号:675-8501
住所:加古川市加古川町北在家2000
電話番号:079-427-7928
ファックス番号:079-421-2063
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