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介護予防・日常生活支援総合事業者に係る申請・届出様式について

更新日:2017年10月17日

更新情報

■平成29年1月23日

 ページを公開しました。

■平成29年1月31

 以下の項目を追加しました。

  ・通知等>処遇改善加算について

  ・通知等>付表に記載するメールアドレスについて

 以下のファイルを差し替えました。

  ・様式等>その他の指定様式>介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表

■平成29年4月7

 処遇改善加算のページへのリンクを追加しました。

 以下のファイルを差し替えました。

  ・様式等>その他の指定様式>介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表

■平成29年8月7

 以下のファイルを追加しました。

  ・通知等>指定申請について>通知文「介護予防・日常生活支援総合事業に係る指定更新について」

■平成29年10月17

 以下のファイルを追加しました。

  ・様式等>指定様式>(様式7)指定更新申請書【記載例】(PDF)

 以下のファイルを差し替えました。

  ・通知等>指定申請について>提出書類一覧表(既に介護予防訪問(通所)介護の指定を受けている場合)(PDF)

   ・通知等>指定申請について>提出書類一覧表(新しくサービスを始める場合)(PDF)

通知等

 

指定申請について

●既に介護予防訪問(通所)介護の指定を受けている場合

指定(更新)が受けられるサービス

訪問型

サービス

現行相当サービス

介護予防型訪問サービス

ターミナル支援型訪問サービス

通所型

サービス

現行相当サービス

 介護予防型通所サービス

 

≪申請書類の提出時期≫ 

(1)平成27年4月1日以降に介護予防訪問(通所)介護の新規指定を受けている事業者

    平成29年1月27日から平成29年2月17日までに新規申請<受付は終了しました>

(2)平成27年3月31日以前に介護予防 訪問(通所)介護の新規指定を受けている事業者

    平成29年4月1日から平成30年3月31日までに更新申請

通知文「介護予防・日常生活支援総合事業に係る指定更新について」 (PDF:64.7KB)

 ※指定を受けた時期によって、提出の時期が異なりますので、ご注意ください。

 

提出書類一覧表(既に介護予防訪問(通所)介護の指定を受けている場合) (PDF:83.5KB)

 

 

●新しくサービスを始める場合

指定が受けられるサービス

訪問型

サービス

現行相当サービス

介護予防型訪問サービス

ターミナル支援型訪問サービス

緩和した基準

によるサービス

生活援助型訪問サービス

通所型

サービス

現行相当サービス

 介護予防型通所サービス

緩和した基準

によるサービス

トレーニング型通所サービス

 

≪申請書類の提出時期≫ 

(1)平成29年4月1日指定の申請

    平成29年1月27日から平成29年2月17日までに申請<受付は終了しました>

(2) 平成29年4月2日以降の指定の申請

    指定希望日の1ヵ月前まで

    (例: 平成29年5月1日指定希望の場合、 平成29年3月31日までに申請)

提出書類一覧表(新しくサービスを始める場合) (PDF:145.4KB)

 

 

変更届出について

介護予防・日常生活支援総合事業(第一号事業)を実施する事業者に係る変更届出について(提出書類一覧) (PDF:122.3KB)

 

加算、減算の届出について

介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る加算、減算の届出について(提出書類一覧) (PDF:104.1KB)

 

指定期間について

指定の期間は、6年間とします。

ただし、同一の事業所で一体的に訪問介護・通所介護・地域密着型通所介護を運営している場合は、当該事業の指定の満了の日までとします。

 

処遇改善加算について

処遇改善加算に関するページはこちらです。

 

付表に記載するメールアドレスについて

フリーメールアドレスは不可とします。

今後、記載されたメールアドレスを通じて、市からの通知を送付することがあります。

 

 

様式

指定様式

(様式1)指定申請書 (WORD:65.5KB)

(様式4)変更届出書 (WORD:41KB)

(様式5)廃止・休止届出書 (WORD:42KB)

(様式6)再開届出書 (WORD:38.5KB)

(様式7)指定更新申請書 (WORD:62.5KB)

(様式7)指定更新申請書【記載例】 (PDF:88.8KB)

 ※記載例を参考に記入してください。

 

付表

(付表1-1)介護予防型訪問サービス・ターミナル支援型訪問サービス事業者の指定に係る記載事項 (WORD:64.5KB)

(付表1-2)生活援助型訪問サービス事業者の指定に係る記載事項 (WORD:61KB)

(付表2-1)介護予防型通所サービス事業者の指定に係る記載事項 (WORD:64KB)

(付表2-2)トレーニング型通所サービス事業者の指定に係る記載事項 (WORD:64KB)

 

その他の指定様式

従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 (EXCEL:73KB)

介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る届出書 (WORD:22.8KB)

介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表 (EXCEL:13.7KB)

介護保険法第115条の45の5第2項の規定に該当しない旨の誓約書 (WORD:52KB)

暴力団の排除に関する誓約書 (WORD:27KB)

トレーニング型通所サービス実施計画書 (WORD:15.7KB)

 

参考様式

(参考様式1)経歴書 (WORD:40.5KB)

(参考様式2)設備・備品一覧表 (WORD:30KB)

(参考様式3)利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (WORD:28KB)

(参考様式4)実施単位一覧表 (WORD:59.7KB)

 

問い合わせ先

◎ サービスの基準・内容について           ◎ 提出書類について

高齢者・地域福祉課 地域包括ケア担当        介護保険課  管理係

 電話番号:079-427-9715             079-427-9123

 ファックス番号:079-421-2063            079-421-2063

 メールアドレス:fukushi@city.kakogawa.lg.jp    fuk_kaigo@city.kakogawa.lg.jp

 

申請書の提出先

介護保険課 管理係

 郵便番号:675-8501

 住所: 加古川市加古川町北在家2000番地

 電話番号:079-427-9123

 ファックス番号:079-424-1322

 メールアドレス:fuk_kaigo@city.kakogawa.lg.jp

 

 

 

●新しくサービスを始める場合

指定が受けられるサービス

訪問型

サービス

現行相当サービス

介護予防型訪問サービス

ターミナル支援型訪問サービス

緩和した基準

によるサービス

生活援助型訪問サービス

通所型

サービス

現行相当サービス

 介護予防型通所サービス

緩和した基準

によるサービス

トレーニング型通所サービス

 

≪申請書類の提出時期≫ 

(1)平成29年4月1日指定の申請

    平成29年1月27日から平成29年2月17日までに申請<受付は終了しました>

(2) 平成29年4月2日以降の指定の申請

    指定希望日の1ヵ月前まで

    (例: 平成29年5月1日指定希望の場合、 平成29年3月31日までに申請)

 

提出書類一覧表(新しくサービスを始める場合) (PDF:224KB)

 

 

変更届出について

介護予防・日常生活支援総合事業(第一号事業)を実施する事業者に係る変更届出について(提出書類一覧) (PDF:122.3KB)

 

加算、減算の届出について

介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る加算、減算の届出について(提出書類一覧) (PDF:104.1KB)

 

指定期間について

指定の期間は、6年間とします。

ただし、同一の事業所で一体的に訪問介護・通所介護・地域密着型通所介護を運営している場合は、当該事業の指定の満了の日までとします。

 

処遇改善加算について

処遇改善加算に関するページはこちらです。

 

付表に記載するメールアドレスについて

フリーメールアドレスは不可とします。

今後、記載されたメールアドレスを通じて、市からの通知を送付することがあります。

 

 

様式

指定様式

(様式1)指定申請書 (WORD:65.5KB)

(様式4)変更届出書 (WORD:41KB)

(様式5)廃止・休止届出書 (WORD:42KB)

(様式6)再開届出書 (WORD:38.5KB)

(様式7)指定更新申請書 (WORD:62.5KB)

 

 

付表

(付表1-1)介護予防型訪問サービス・ターミナル支援型訪問サービス事業者の指定に係る記載事項 (WORD:64.5KB)

(付表1-2)生活援助型訪問サービス事業者の指定に係る記載事項 (WORD:61KB)

(付表2-1)介護予防型通所サービス事業者の指定に係る記載事項 (WORD:64KB)

(付表2-2)トレーニング型通所サービス事業者の指定に係る記載事項 (WORD:64KB)

 

その他の指定様式

従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 (EXCEL:73KB)

介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る届出書 (WORD:22.8KB)

介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表 (EXCEL:13.7KB)

介護保険法第115条の45の5第2項の規定に該当しない旨の誓約書 (WORD:52KB)

暴力団の排除に関する誓約書 (WORD:27KB)

トレーニング型通所サービス実施計画書 (WORD:15.7KB)

 

参考様式

(参考様式1)経歴書 (WORD:40.5KB)

(参考様式2)設備・備品一覧表 (WORD:30KB)

(参考様式3)利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (WORD:28KB)

(参考様式4)実施単位一覧表 (WORD:59.7KB)

 

問い合わせ先

◎ サービスの基準・内容について           ◎ 提出書類について

高齢者・地域福祉課 地域包括ケア担当        介護保険課  管理係

 電話番号:079-427-9715             079-427-9123

 ファックス番号:079-421-2063            079-421-2063

 メールアドレス:fukushi@city.kakogawa.lg.jp    fuk_kaigo@city.kakogawa.lg.jp

 

申請書の提出先

介護保険課 管理係

 郵便番号:675-8501

 住所: 加古川市加古川町北在家2000番地

 電話番号:079-427-9123

 ファックス番号:079-424-1322

 メールアドレス:fuk_kaigo@city.kakogawa.lg.jp

 

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お問い合わせ
担当課:高齢者・地域福祉課(本館2階)
郵便番号:675-8501
住所:加古川市加古川町北在家2000
電話番号:079-427-9205
ファックス番号:079-421-2063
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