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住宅改修費支給申請書【償還払】

更新日:2019年5月1日

住宅改修費支給申請書【償還払】の詳細
申請書名

居宅介護(介護予防)住宅改修支給申請書(償還払)

説明

要介護(支援)認定を受けた被保険者が住宅改修をする際は、必ず介護保険課に事前申請書を提出し、審査を受けた後、住宅改修工事を施工してください。工事が完了した後に事後申請書類を提出してください。事後申請書類を提出していただいた月の翌月に20万円までの対象工事に要した費用の7割から9割(上限額14万円から18万円)が支給されます。

申請書のサイズ
A4縦
電子ファイル

介護保険における住宅改修費の支給について(PDF:1MB)

居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書(償還払)(PDF:92.8KB)

居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書(償還払)の記入例(PDF:103.4KB)

承諾書(賃貸用)(PDF:30.7KB)

承諾書(所有者が本人・配偶者以外の親族用)(PDF:20KB)

委任状(PDF:25.5KB)

委任状(記載例)(PDF:34.6KB)

取下書(PDF:22.1KB)

手数料

無料

補足

受付窓口

  • 市役所新館2階介護保険課(40番窓口)

 

申請に関して

住宅改修についてケアマネジャーなどに相談した後、下記の書類を揃えて提出してください。

 

住宅改修費支給の事前申請

提出書類

  • 居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書(償還払)
  • 住宅改修が必要な理由書 (ケアマネジャーが作成したもの)
  • 住宅改修前の写真(改修前の日付入りの写真、手すりや踏み台等の設置箇所がわかるようにマーカー等で記入してください。)
  • 工事費見積書(内訳書)
  • 改修予定の平面図
  • 住宅所有者の承諾書

申請書の提出後、対象工事の事前審査を行い、対象者に申請書の受理通知書を送ります。受理通知書が届いてから、着工してください。工事完成後に、下記の書類を揃えて提出してください。

 

住宅改修費支給の事後申請

提出書類

  • 住宅改修に要した費用の領収書(原本、宛名は要介護者本人)
  • 請求明細書
  • 住宅改修後の写真(改修後の日付入りの写真)
  • 受理通知書(着工日、完成日を記入してください。)

上記の書類を審査し、住宅改修費の支給手続きを行います。

 

その他

住宅改造費(20万円を超え100万円までの工事で所得制限あり)の申請書類等もありますので、出来る限り、介護保険課の窓口までお越しいただき説明を受けてください。

お問い合わせ先 担当課:介護保険課(新館2階)
郵便番号:675-8501
住所:加古川市加古川町北在家2000
電話番号:079-427-9220
ファックス番号:079-424-1322
問合せメールはこちら

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