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居宅介護支援事業者に係る申請・届出様式について

更新日:2019年5月1日

お知らせ

各種様式等を差し替えました(令和元年5月1日)

差し替えたファイルについては「」印を表示しています。

恐れ入りますが、各ファイルについては再度ダウンロードいただき、ご確認の上、作成をお願いします。

 

兵庫県からの権限移譲について

平成30年4月1日から居宅介護支援の指定、指導権限が都道府県から市町村に移譲されます。

詳細については以下の兵庫県のページをご確認ください。

 

居宅介護支援の市町への指定・指導権限の移譲について

 

通知等

新規指定申請について

提出書類一覧表を確認し、本ページ下部に掲載している様式から必要書類をダウンロードしてください。

指定申請について (PDF:108.5KB) 

指定申請に係る添付書類一覧 (PDF:57.5KB)

 

指定更新申請について

提出書類一覧表を確認し、本ページ下部に掲載している様式から必要書類をダウンロードしてください。

指定更新申請に係る添付書類一覧 (PDF:46.3KB)

 

新規指定申請・指定更新申請時の手数料について

新規指定申請・指定更新申請時には手数料を納付し、申請書に納付したことが確認できる「領収書の写し」を添付する必要があります。(事前に納付書を送付します)

従前の「兵庫県収入証紙による納付」ではありませんので、ご注意ください。

 

 ■新規指定申請 20,000円

 ■指定更新申請 10,000円

 

変更届出について

指定に係る事項のうち、変更があったときに届け出が必要な場合は、様式第2号(変更届出書)及び添付書類を揃えて提出してください。
届け出が必要な事項と添付書類については、以下の「変更時に必要な添付書類一覧」のとおりです。(変更届出は当該変更のあった日から10日以内に届け出てください。)

変更時に必要な添付書類一覧 (PDF:57.6KB)

 

加算・減算について

加算・減算について (PDF:93KB) 

 

廃止届・休止届・再開届について

事業を廃止又は休止しようとするときは、廃止又は休止の1月前までに届け出てください。

事業を再開したときは、再開した日から10日以内に届け出てください。

各届出書については本ページ下部に掲載しています。

 

 

様式

 

指定様式 ※すべて差し替え

様式第1号(指定申請書) (WORD:20KB)

記載例 (PDF:104.1KB)

 

様式第2号(変更届出書) (WORD:18.2KB)

記載例 (PDF:77.2KB)

 

様式第3号(再開届出書) (WORD:16.9KB)

記載例 (PDF:48.5KB)

 

様式第4号(廃止 休止届出書) (WORD:17.3KB)

記載例(休止用) (PDF:62.2KB)

記載例(廃止用) (PDF:61.2KB)

 

様式第5号(辞退届出書) (WORD:17.2KB)

記載例 (PDF:53.2KB)

 

様式第6号(指定更新申請書) (WORD:17.8KB)

記載例 (PDF:56.1KB)

 

付表 

付表10 (EXCEL:17.6KB)

 

添付書類 ※すべて差し替え

誓約書 (EXCEL:1.2MB)

自主点検票 (WORD:20.5KB)

市税確認承諾書 (WORD:21KB)

(参考様式1)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 (EXCEL:30KB)

(参考様式2)経歴書 (WORD:31KB)

(参考様式3)利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (WORD:14.5KB)

(参考様式4)平面図 (EXCEL:15KB)

(参考様式5)当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 (EXCEL:44.5KB)

 

介護給付費算定等に係るもの

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 (EXCEL:22.5KB)

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(別紙1)(居宅介護支援) (EXCEL:23.8KB) 

(別紙10-2)特定事業所加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書 (EXCEL:16.3KB)

(別紙10-3)特定事業所集中減算判定票 (EXCEL:104.5KB)

 

  <関連リンク>

特定事業所加算について(兵庫県のページ)

特定事業所集中減算の判定の手続きについて(加古川市のページ)

 

 

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