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居宅介護支援事業者に係る申請・届出様式について

更新日:2018年8月10日

お知らせ

提出書類一覧、様式等を差し替えました(平成30年8月9日)

提出書類一覧、「介護給付費算定等に係るもの」の届出書、体制等状況一覧表を差し替えました。

(差し替えたファイルについては「」印を表示しています)

恐れ入りますが、各ファイルについては再度ダウンロードいただき、ご確認の上、作成をお願いします。

 

兵庫県からの権限移譲について

平成30年4月1日から居宅介護支援の指定、指導権限が都道府県から市町村に移譲されます。

詳細については以下の兵庫県のページをご確認ください。

 

居宅介護支援の市町への指定・指導権限の移譲について

 

通知等

新規指定申請・指定更新申請について

提出書類一覧表を確認し、本ページ下部に掲載している様式から必要書類をダウンロードしてください。

指定申請について (PDF:108.5KB) 

 

指定更新に係る添付書類一覧 (PDF:44.7KB) 

 

新規指定申請・指定更新申請時の手数料について

新規指定申請・指定更新申請時には手数料を納付し、申請書に納付したことが確認できる「領収書の写し」を添付する必要があります。(事前に納付書を送付します)

従前の「兵庫県収入証紙による納付」ではありませんので、ご注意ください。

 

 ■新規指定申請 20,000円

 ■指定更新申請 10,000円

 

変更届出について

指定に係る事項のうち、変更があったときに届け出なければならないものについては、当該変更のあった日から10日以内に届け出てください。

変更届出について (PDF:95.5KB) 

 

加算・減算について

加算・減算について (PDF:93KB) 

 

廃止届・休止届・再開届について

事業を廃止又は休止しようとするときは、廃止又は休止の1月前までに届け出てください。

事業を再開したときは、再開した日から10日以内に届け出てください。

各届出書については本ページ下部に掲載しています。

 

 

様式

 

指定様式

様式第1号(指定申請書) (WORD:14.3KB)

様式第2号(変更届出書) (WORD:12.2KB)

様式第3号(再開届出書) (WORD:10.8KB)

様式第4号(廃止・休止届出書) (WORD:10.9KB)

様式第6号(指定更新申請書) (WORD:14.3KB)

 

付表

付表10 (WORD:13.1KB)

 

添付書類一覧表

添付書類一覧 (PDF:50.4KB)

 

添付書類

介護保険法第79条第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書 (WORD:52KB)

暴力団の排除に関する誓約書 (WORD:12.5KB)

自主点検票 (WORD:20.5KB)

市税確認承諾書 (WORD:20.5KB)

(参考様式1)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 (EXCEL:32KB)

(参考様式2)経歴書 (WORD:31KB)

(参考様式3)平面図 (EXCEL:25.5KB)

(参考様式4)利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (WORD:12.5KB)

(参考様式5)当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 (EXCEL:46.5KB)

 

介護給付費算定等に係るもの

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 (EXCEL:21.3KB) 

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(別紙1)(居宅介護支援) (EXCEL:23.8KB) 

(別紙10-2)特定事業所加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書 (EXCEL:15.4KB)

(別紙10-3)特定事業所集中減算判定票 (EXCEL:104.5KB)

 

  <関連リンク>

特定事業所加算について(兵庫県のページ)

特定事業所集中減算の判定の手続きについて(加古川市のページ)

 

 

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