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特定粉じん排出等作業実施届出書

更新日:2019年4月11日

特定粉じん排出等作業実施届出書の詳細
申請書名

特定粉じん排出等作業実施届出書(様式第3の4)

説明

大気汚染防止法第18条の15第1項に定める特定粉じん排出等作業を伴う建設工事(特定工事)を施工しようとする場合に提出する届出書の様式です。

申請書のサイズ
A4版縦
電子ファイル説明テキスト

届出書に添付する書類

  1. 特定粉じん排出等作業の対象となる建築物等の部分の見取図(寸法、仕様箇所を記入すること)
  2. 現場付近の地図
  3. 事前調査結果の写し
  4. 特定粉じん排出等作業の工程表
  5. 隔離状況及び石綿濃度測定地点数がわかる見取図
  6. 掲示板の写し(下地の色:黄色)
電子ファイル

特定粉じん排出等作業実施届出書(様式第3の4)(WORD:41.5KB)

標識例(EXCEL:57KB)

手数料

無料

補足

受付窓口

加古川市役所新館7階環境政策課

申請に関して

特定粉じん排出等作業開始の15日前までに(災害等の事態の発生による緊急の場合は速やかに)同じものを2部作成して提出してください。

備考

  • 届出義務者は発注者又は自主施工者です。
    届出者の代理の者が届出書類の提出手続きを行う場合は委任状を添付してください。
  • 市内工場における特定工事の実施に係る届出は東播磨県民局環境課へお願いします。
  • 郵送による受付はできません。
  • 非飛散性アスベストを含む床面積80平方メートル以上の建築物の解体などの場合は、兵庫県環境の保全と創造に関する条例に基づく特定工作物解体等工事実施届が必要です。
  • 石綿綿含有仕上塗材(リシン等)・下地調整材の除去作業についても施工方法に応じた届出が必要です。(石綿含有仕上塗材等の取扱いについて(チラシ) (PDF:329.7KB)
関連ページ

特定工作物解体等工事実施届(様式第14号)

お問い合わせ
担当課:環境政策課 環境保全係(新館7階)
郵便番号:675-8501
住所:加古川市加古川町北在家2000
電話番号:079-427-9200
ファックス番号:079-422-9569
問合せメールはこちら

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