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介護保険負担限度額・特定負担限度額差額支給申請書

更新日:2015年1月7日

介護保険負担限度額・特定負担限度額差額支給申請書の詳細
申請書名

介護保険負担限度額・特定負担限度額差額支給申請書

説明

食事代の減額認定対象者がやむを得ない理由により減額認定証の提示ができず、1,380円と減額された金額との差額の支給を受ける場合に申請します。

申請書のサイズ
A4縦
電子ファイル

介護保険負担限度額・特定負担限度額差額支給申請書(PDF:12.2KB)

介護保険負担限度額・特定負担限度額差額支給申請書の記入例(PDF:87.5KB)

手数料

無料

補足

受付窓口

  • 市役所新館2階 介護保険課(40番窓口)
  • お近くの市民センターでも受け付けています。

 

申請に関して

  • 被保険者番号は介護保険被保険者証をみて記入してください。
  • 申請書には印鑑を押印してください(2ヵ所)
  • 領収書を添付してください。
  • 被保険者本人の口座を記入してください。(郵便局は不可)

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