出前健康講座 申込フォーム

出前健康講座の申し込みがHPからもできるようになりました!

出前健康講座を希望される方は、以下のフォームからお申し込みください。

【申し込みにあたっての注意事項】

1 おおむね10人以上の団体が対象になります。講座当日の出席者についても10人以上になるようにお願いします。

2 健康教育・健康相談の利用は、原則1団体につき年度内で1回です。

3 希望日時は、月曜日~金曜日の9:30~16:30の間でお願いします。

4 お申し込み後、市民健康課担当者より連絡し、日程・内容等についてご相談させていただきます。

5 申し込み状況などで、ご希望に添えない場合もありますので、あらかじめご了承ください。

6 特定の政党、宗教又は営利を目的とした催し等では実施できません。

7 加古川市に気象警報が出ているとき(午前開催の場合は午前7時の時点、午後に開催する場合は午前11時の時点を基準とします)や、口座の実施により感染症等が拡大する可能性があるときは実施できません。

出前健康講座 申込フォームの表組みです。
団体名
団体名を入力してください。
(入力必須)
参加者数
予定参加者数を入力してください。
(入力必須)
年齢
参加者の年齢層を入力してください。 (例:65~80歳)
(入力必須)
会場
実施会場を入力してください。 (例:○○公民館 大ホール)
(入力必須)
会場連絡先
会場の電話番号を入力してください。
会場の定員
会場の定員数を入力してください。
代表者名
代表者の氏名を入力してください。
(入力必須)
担当者名
担当者の氏名を入力してください。 ※代表者と同様の場合は入力不要です。
連絡先
日中ご連絡可能な電話番号を入力してください。
(入力必須)
住所
代表者および担当者の住所を入力してください。
(入力必須)
第1希望日時
第1希望日時を入力してください。 (例:令和3年○月○日(○) 10:00~11:00) ※希望日時は月~金の9:30~16:30の間でお願いいたします。
(入力必須)
第2希望日時
第2希望日時を入力してください。 (例:令和3年○月○日(○) 10:00~11:00) ※希望日時は月~金の9:30~16:30の間でお願いいたします。
希望テーマ
希望のテーマを選択してください。(複数選択可) 選択肢以外のテーマを希望される場合は、その他に入力してください。
(入力必須)





テーマに関する要望
その他、希望テーマに関するご要望がある場合は入力してください。
その他
ご不明な点等ございましたら、ご記入ください。
準備していただけるもの
団体で準備いただけるものにチェックを入れてください。
(入力必須)